Lampiran 18

Dokumentasi Pelaporan di Ruang Hemodialisa

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. M
Umur : 64 thn
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kp. Panebong Masjid Cikande, Serang
Tanggal,Jam masuk RS : 3 Maret 2020, jam 13.00 WIB
No. Register : 00254491
Diagnosa Medis, tanggal : CKD on HD
Sumber Informasi : Keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 3 Maret 2020, jam 13.00 WIB

Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Tn.S
Umur : 49 th
Hubungan dengan pasien : Menantu
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kp. Gerbang, Kel. Sangiang

II. Pemeriksaan fisik umum Pre Hemodialisa:

Keadaan umum : Sedang Kesadaran: Compos mentis GCS:15
TD :110/70 mmHg Suhu:36°C Nadi:86x/mnt Pernafasan:20x/mnt
BB:-
Data temuan lain: Klien dibawa dari ruangan menggunakan tempat tidur dan keluarganya
mngatakan klien tidak mampu untuk berjalan, karena lemas badannya dan klien mengatakan
tanganya yang kanan bengkak

Keluhan Pre Hemodialisa :Klien mengatakan merasa sesak nafas dan klien mengatakan
tangan kanan bengkak
 Diagnosa keperawatan :Hipervolemia
Perencanaan :
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pentingnya membatasi asupan cairan
2. Ukur ttv
3. Catat intake intake dan output cairan
4. Kolaborasi dengan tim medis erencanaan setting program, HD sesuai kebutuhan

Pelaksanaan :
1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga pentingnya membatasi asupan cairan
Hasil : pasien dan keluarga memahami pentingnya membatasi asupan cairan
2. Mengukur ttv
Hasil : TD :110/70 mmHg, Suhu:36°C, Nadi:86x/mnt, Pernafasan:20x/mnt
3. Mencatat intake intake dan output cairan
Hasil : UFG :4000
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis erencanaan setting program, HD sesuai
kebutuhan
Hasil : UFG : 4000, QB : 150 cc/mnt

III. Keluhan Intra Hemodialisa:

a. Observasi jam pertama :
Ds : pasien mengatakan dirinya tidak nyaman
Do: caran dialisat = bikarbonat , TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, dosis heparin :
2000 iu/10ml , TD = 120/80 mmhg. N=80x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :
1. Atur posisi tidur
2. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
3. Berikan bantal yang tepat pada leher
Pelaksanaan :
1. Mengatur posisi tidur
Hasil : pasien tampak hanya bisa terlentang saja
2. Meninggikan tempat tidur bagian kepala
Hasil: pasien mengatakan sudah terasa nyaman
3. Memberikan bantal yang tepat pada leher
Hasil : bantal berada di leher pasien

b. Observasi jam kedua :

Ds: pasienmengatakan sulit tidur dan kedinginan
Do :TMP=120, QD=500, QB= 150 cc/mnt, TD = 125/80 mmhg. N=80x/mnt, RR=
20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :
1. Berikan buri buri
2. Observasi ttv
Pelaksanaan :
1. Memberikan buri-buri
 Hasil : pasien mengatakan sudah tidak merasa kedinginan
2. Mengobservasi ttv
Hasil : TD = 125/80 mmhg. N=80x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C

c. Observasi jam ketiga :

Ds: pasien mengatakan lemas
Do :TMP=120, QD=500, QB= 150 cc/mnt, TD = 130/80 mmhg. N=85x/mnt, RR=
20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Risiko intoleransi aktivitas
Perencanaan :
1. Kaji kemampuan pasien dalam beraktifitas
2. Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas pasien
Pelaksanaan :
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktifitas
Hasil : pasien hanya mampu menggunakan tanganya yang bebas
2. Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas pasien
Hasil : keluarga pasien tampak membaatu kebutuhan pasien

IV. Pemeriksaan fisik umum Post Hemodialisa:

Keadaan umum :Sedang Kesadaran: Compos mentis GCS:15
TD :130/80 mmHg Suhu: 36°C Nadi:87x/mnt Pernafasan:20x/mnt
Keluhan Post Hemodialisa :pasien mengatakan pusing
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :
1. Ukur ttv
2. Anjurkan keluarga pasien untuk membantu pasien saat beraktifitas
Pelaksanaan
1. Mengukur ttv
Hasil: TD :130/80 mmHg Suhu: 36°C Nadi:87x/mnt Pernafasan:20x/mnt
2. Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu pasien saat beraktifitas
Hasil : keluarga pasien tampak membantu pasien

V. Evaluasi akhir (Post Hemodialisa)

S :pasien mengatakan masih pusing
O:pasien tampak kooperatif, keaadaan umum lemah, TD :130/80 mmHg, Suhu: 36°C
Nadi:87x/mnt, Pernafasan:20x/mnt, dan keluarga membatu pasien
A:masalah hipervolemi teratasi sebagian dan gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
P:lanjut intervensi diruang rawat inap
 Lampiran 18

Dokumentasi Pelaporan di Ruang Hemodialisa

VI. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. A
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : kampung sangiang
Tanggal,Jam masuk RS : 4 Maret 2020, jam 13.00 WIB
No. Register : 00254142
Diagnosa Medis, tanggal : CKD on HD
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 4 Maret 2020, jam 13.00 WIB
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Tn.A
Umur : 42 thn
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : kampung sangiang

VII. Pemeriksaan fisik umum Pre Hemodialisa:

Keadaan umum :sedang Kesadaran:Compos Mentis GCS:15
TD :100/70 mmhg Suhu: 36°C Nadi:75x/mnt Pernafasan:20 x/mnt BB:-
Data temuan lain:pasien tampak pucat, konjuntiva anemis

Keluhan Pre Hemodialisa :pasien mengatakan badanya lemas

Diagnosa keperawatan :resiko tingginya terjadi hipotensi selama HD
Perencanaan :observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD :100/70 mmhg, Suhu: 36°C, Nadi:75x/mnt, Pernafasan:20 x/mnt
VIII. Keluhan Intra Hemodialisa:
d. Observasi jam pertama :
Ds : pasien mengatakan lemas dan sedikit pusing
Do: caran dialisat = bikarbonat , TMP=80, QD=500, QB= 150 cc/mnt, dosis heparin :
1000 mg , TD = 111/55 mmhg. N=82x/mnt, RR= 17x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :resiko tinggi hipotensi selama HD
Perencanaan :
1. Kaji adanya keluhan mual, pusing
2. Berikan oksigen
3. Atur posisi semi fowler
Pelaksanaan :
1. Mengkaji adanya keluhan mual, pusing
Hasil : pasien mengatakan pusing
2. Memberikan oksigen
Hasil : sudah terpasan oksigen nasal kanul
3. Mengatur posisi semi fowler
Hasil : pasien sudah dalam posisi semifowler

e. Observasi jam kedua :

Ds : pasien mengatakan sulit tidur
Do: TMP=80, QD=500, QB= 150 cc/mnt,AP =100, VP=50, UFV = -, TD = 107/63
mmhg. N=82x/mnt, RR= 18x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :observasi ttv
Pelaksanaan :mengobservasi ttv
Hasil : TD = 107/63 mmhg. N=82x/mnt, RR= 18x/mnt, S=36°C

f. Observasi jam ketiga :

Ds : pasien mengatakan lemas
Do: TMP=80, QD=500, QB= 150 cc/mnt,AP =100, VP=50, UFV = -, TD = 100/63
mmhg. N=82x/mnt, RR= 18x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :risiko intoleransi aktivitas
Perencanaan :anjurkan keluarga untuk membantu aktifitas pasien
Pelaksanaan : menganjurkan keluarga untuk membantu aktifitas pasien
Hasil : keluarga tampak membantu aktifitas pasien

IX. Pemeriksaan fisik umum Post Hemodialisa:

Keadaan umum :Sedang Kesadaran:Compos mentis GCS:15
TD :100/ 52 mmhg Suhu: 36°C Nadi:85x/mnt Pernafasan:20x/mnt
Keluhan Post Hemodialisa :pasien mengatakan pasien pusing
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :observasi ttv
Pelaksanaan: mengobservai ttv
Hasil : TD :100/ 52 mmhg ,Suhu: 36°C , Nadi:85x/mnt, Pernafasan:20x/mnt
X. Evaluasi akhir (Post Hemodialisa)
S :pasien mengatakan masih pusing
O: TD :100/ 52 mmhg ,Suhu: 36°C , Nadi:85x/mnt, Pernafasan:20x/mnt
A:Masalah resiko tingginya terjadi hipotensi selam HD sebagian teratasi
Masalah gangguan rasa nyama sebagian teratasi
P: lanjutkan intervensi di ruang rawat inap
 Lampiran 18

Dokumentasi Pelaporan di Ruang Hemodialisa

XI. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. S
Umur : 60 thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Karyawan swasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sangiang
Tanggal,Jam masuk RS : 5 Maret 2020, jam 07.00 WIB
No. Register : 00171057
Diagnosa Medis, tanggal : CKD on HD
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 5 Maret 2020, jam 07.00 WIB
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Ny. N
Umur : 58 thn
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sangiang

XII. Pemeriksaan fisik umum Pre Hemodialisa:

Keadaan umum :Sedang Kesadaran:compos mentis GCS:15
TD :160/70 mmhg Suhu: 36°C Nadi:85x/mnt Pernafasan:20x/mnt BB:-
Data temuan lain:pasien mengatakan tangan kananya bengkak
Keluhan Pre Hemodialisa :pasien mengatakan badanya lemas dan tangan kanannya bengkak
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan :
1. Kaji adanya edema
2. Observasi ttv
Pelaksanaan :
1. Mengkaji adanya edema
 Hasil : tampak adanya edema pada tangan kanan pasien
2. Mengobservasi ttv
Hasil : TD :160/70 mmhg , Suhu: 36°C, Nadi:85x/mnt, Pernafasan:20x/mnt

XIII. Keluhan Intra Hemodialisa:

g. Observasi jam pertama :
Ds : pasien mengatakan lemas dan tangan kananya bengkak
Do: cairan dialisat = bikarbonat , TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, dosis heparin :
1000 mg , TD = 150/70 mmhg. N=82x/mnt, RR= 19x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan :
1. Atur posisi pasien semi fowler
2. Target dialysis 2 kg
Pelaksanaan :
1. Mengatur posisi pasien semi fowler
Hasil : pasien sudah dalam posisi semi fowler
2. Menarget dialisis 2 kg
Hasil : targel dialysis pasien 2kg

h. Observasi jam kedua :

Ds: pasien mengatakan lemas dan tangan kananya bengkak
Do : TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 150, VP= 100, UFR =444, TD =
140/70 mmhg. N=82x/mnt, RR= 19x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :hipervolemi
Perencanaan : monitoring QB, QD, A, VP, TMP, UFR , TTV
Pelaksanaan : memonitoring QB, QD, A, VP, TMP, UFR , TTV
Hasil : TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 150, VP= 100, UFR =444, TD =
140/70 mmhg. N=82x/mnt, RR= 19x/mnt, S=36°C

i. Observasi jam ketiga :

Ds: -
Do : pasien tampak tidur, TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 120, VP= 100,
UFR =444, TD = 130/60 mmhg. N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan : monitoring QB, QD, A, VP, TMP, UFR , TTV
Pelaksanaan : memonitoring QB, QD, A, VP, TMP, UFR , TTV
Hasil : TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 120, VP= 100, UFR =444, TD =
130/60 mmhg. N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C

XIV. Pemeriksaan fisik umum Post Hemodialisa:

Keadaan umum :sedang Kesadaran:compos mentis GCS:15
TD :130/80 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 82x/mnt Pernafasan:20x/mnt
Keluhan Post Hemodialisa :pasien mengatakan sedikit pusing
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
 Perencanaan :monitor ttv
Pelaksanaan: memonitor ttv
Hasil : TD :130/80 mmhg, Suhu: 36°C ,Nadi: 82x/mnt , Pernafasan:20x/mnt

XV. Evaluasi akhir (Post Hemodialisa)

S :pasien mengatakan masih sedikit pusing
O: TD :130/80 mmhg ,Suhu: 36°C ,Nadi: 82x/mnt ,Pernafasan:20x/mnt
A:Masalah hipervolemi dan gangguan rasa nyama teratasi sebagian
P:lanjut intervensi diruang rawat inap
 Lampiran 18

Dokumentasi Pelaporan di Ruang Hemodialisa

XVI. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. S
Umur : 54 thn
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cisadane
Tanggal,Jam masuk RS : 6 Maret 2020, jam 7.00 WIB
No. Register : 00227322
Diagnosa Medis, tanggal :CKD on HD
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 6 Maret 2020, jam 7.00 WIB
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Tn. M
Umur : 55 thn
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cisadane

XVII. Pemeriksaan fisik umum Pre Hemodialisa:

Keadaan umum : Sedang Kesadaran:compos mentis GCS:15
TD :140/70 mmhg Suhu: 36°C Nadi:85x/mnt Pernafasan:20x/mnt BB:52 kg
Data temuan lain:pasien mengatakan hanya hd rutin
Keluhan Pre Hemodialisa : pasien mengatakan badanya lemas
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan :observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD :140/70 mmhg Suhu: 36°C Nadi:85x/mnt Pernafasan:20x/mnt
XVIII. Keluhan Intra Hemodialisa:
a. Observasi jam pertama :
Ds : pasien mengatakan lemas
Do: cairan dialisat = bikarbonat , TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 120 , VP=
100 , UFG= 2000, dosis heparin : 1000 mg , TD = 140/80 mmhg. N=82x/mnt, RR=
20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan :
1. Atur posisi pasien semi fowler
2. Target dialysis 2 kg
Pelaksanaan :
1. Mengatur posisi pasien semi fowler
Hasil : pasien sudah dalam posisi semi fowler
2. Menarget dialisis 2 kg
Hasil : targel dialysis pasien 2kg

b. Observasi jam kedua :

Ds : pasien mengatakan lemas
Do: TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 120 , VP= 80 , TD = 145/70 mmhg.
N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan : Observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD = 145/70 mmhg. N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C

c. Observasi jam ketiga :

Ds : pasien mengatakan lemas
Do: TMP=120, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 200 , VP= 100 , TD = 150/80 mmhg.
N=85x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan : Observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD = 150/80 mmhg. N=85x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C

XIX. Pemeriksaan fisik umum Post Hemodialisa:

Keadaan umum :sedang Kesadaran:compos mentis GCS:15
TD :150/80 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 80x/mnt Pernafasan:20x/mnt
Keluhan Post Hemodialisa :pasien mengatakan sedikit pusing
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :monitor ttv
Pelaksanaan: memonitor ttv
Hasil : TD :150/80 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 80x/mnt Pernafasan:20x/mnt
XX. Evaluasi akhir (Post Hemodialisa)
S :pasien mengatakan sedikit pusing
O: TD :150/80 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 80x/mnt Pernafasan:20x/mnt
A:masalah hipervolemi dan gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
P:intervensi dihentikan
 Lampiran 18

Dokumentasi Pelaporan di Ruang Hemodialisa

XXI. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. M
Umur : 56 thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cisauk
Tanggal,Jam masuk RS : 7 Maret 2020, jam 07.00 WIB
No. Register : 22220891
Diagnosa Medis, tanggal : CKD on HD
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Tanggal Pengkajian, jam : 7 Maret 2020, jam 07.00 WIB
Penanggung Jawab(Ayah/Ibu/Suami/Istri/lain-lain)
Nama : Ny. S
Umur : 55 thn
Hubungan dengan pasien : istri
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Cisauk

XXII. Pemeriksaan fisik umum Pre Hemodialisa:

Keadaan umum : Sedang Kesadaran:compos mentis GCS:15
TD :160/80 mmhg Suhu: 36°C Nadi:85x/mnt Pernafasan:20x/mnt BB:52 kg
Data temuan lain:pasien mengatakan hanya hd rutin
Keluhan Pre Hemodialisa : pasien mengatakan badanya lemas
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan :observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD :160/80 mmhg Suhu: 36°C Nadi:85x/mnt Pernafasan:20x/mnt
XXIII. Keluhan Intra Hemodialisa:
d. Observasi jam pertama :
Ds : pasien mengatakan lemas
Do: cairan dialisat = bikarbonat , TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 120 , VP=
100 , UFG= 4000, dosis heparin : 1000 mg , TD = 160/80 mmhg. N=82x/mnt, RR=
20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan :
1. Atur posisi pasien semi fowler
2. Target dialysis 4 kg
Pelaksanaan :
1. Mengatur posisi pasien semi fowler
Hasil : pasien sudah dalam posisi semi fowler
2. Menarget dialisis 2 kg
Hasil : targel dialysis pasien 4 kg

e. Observasi jam kedua :

Ds : pasien mengatakan lemas
Do: TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 150 , VP= 80 , TD = 160/80 mmhg.
N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan : Observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD = 160/80 mmhg. N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C

f. Observasi jam ketiga :

Ds : pasien mengatakan lemas
Do: TMP=100, QD=500, QB= 150 cc/mnt, AP = 150 , VP= 100 , TD = 150/70 mmhg.
N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C
Diagnosa keperawatan :Hipervolemi
Perencanaan : Observasi ttv
Pelaksanaan : mengobservasi ttv
Hasil : TD = 150/70 mmhg. N=82x/mnt, RR= 20x/mnt, S=36°C

XXIV. Pemeriksaan fisik umum Post Hemodialisa:

Keadaan umum :sedang Kesadaran:compos mentis GCS:15
TD :140/60 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 80x/mnt Pernafasan:20x/mnt
Keluhan Post Hemodialisa :pasien mengatakan sedikit pusing
Diagnosa keperawatan :gangguan rasa nyaman
Perencanaan :monitor ttv
Pelaksanaan: memonitor ttv
Hasil : TD :140/60 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 80x/mnt Pernafasan:20x/mnt
XXV. Evaluasi akhir (Post Hemodialisa)
S :pasien mengatakan sedikit pusing
O: TD :140/60 mmhg Suhu: 36°C Nadi: 80x/mnt Pernafasan:20x/mnt
A:masalah hipervolemi dan gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
P:intervensi dihentikan