Anda di halaman 1dari 7

PERNYATAAN WARIS

Nomor : 30.-

Pada hari ini, Jumat tanggal sebelas Juli duaribu --

sembilanbelas (11-07-2019); ------------------------

Pukul 13.00 WIBB (tigabelas nol-nol Waktu Indonesia-

Bagian Barat). -------------------------------------

Berhadapan dengan saya, YOGI LESMANA, Sarjana

------Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di

Karawang, - dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang

saya, Notaris- kenal dan nama-namanya akan

disebutkan pada bagian -akhir akta ini :

-----------------------------------

1. Tuan A, lahir di Karawang, pada tanggal satu ----

Januari seribu sembilanratus enampuluh ----------

(01-01-1960), Wiraswasta, bertempat tinggal di --

Kabupaten Karawang, Jalan Ahmad Yani, Rukun -----

Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan --------

Karangpawitan, Kecamatan Karawang Barat, Warga --

Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk -

Nomor : 3215010101600001.------------------------

2. Tuan B, lahir di Karawang, pada tanggal dua -----

Januari seribu sembilanratus delapanpuluh -------

(02-01-1980), Wiraswasta, bertempat tinggal di --

Kabupaten Karawang, Jalan Ahmad Yani, Rukun -----

Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan --------

Karangpawitan, Kecamatan Karawang Barat, Warga --

Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk -

Nomor : 3215020101800001. -----------------------

3. Tuan C, lahir di Karawang, pada tanggal satu ----

Januari seribu sembilanratus delapanpuluh lima --


(01-01-1985), Wiraswasta, bertempat tinggal di --

Kabupaten Karawang, Jalan Ahmad Yani, Rukun -----

Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan --------

Karangpawitan, Kecamatan Karawang Barat, Warga --

Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk -

Nomor : 3215010101850001. -----------------------

4. Tuan X, lahir di Karawang, pada tanggal sepuluh -

Januari seribu sembilanratus delapanpuluh -------

(10-01-1980), Wiraswasta, bertempat tinggal di --

Kabupaten Karawang, Jalan Ahmad Yani, Rukun -----

Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan --------

Karangpawitan, Kecamatan Karawang Barat, Warga --

Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk -

Nomor : 3215021001800001. -----------------------

Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. ---

Para penghadap menerangkan terlebih dahulu kepada---

saya, Notaris, berdasarkan kebenaran dan kejujuran--

dengan berani mengangkat sumpah bila diperlukan dan-

diminta oleh yang berwajib, yaitu sebagai

----------berikut :

------------------------------------------

 bahwa Nyonya P, selanjutnya akan disebut juga ----

“Pewaris”, telah meninggal dunia di Karawang, ----

tempat tinggalnya yang terakhir pada tanggal -----

satu Juli duaribu delapanbelas (01-07-2018), -----

sebagaimana ternyata dari Kutipan Surat Kematian -

Nomor : 001/SK/18, yang dikeluarkan oleh Dinas ---

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten ------

Karawang, tanggal dua Juli duaribu delapanbelas --

(02-07-2018); ------------------------------------
 bahwa “Pewaris” telah menikah secara syah dengan

-seorang laki-laki yang bernama A yaitu perkawinan

pertama dan untuk yang terakhir kalinya di -------

Karawang sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta --

Perkawinan Nomor : 40, yang dikeluarkan oleh -----

Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Kabupaten ------

Karawang. ----------------------------------------

 perkawinan mana telah dilangsungkan dengan -------

membuat Perjanjian Kawin Pisah Harta, sebagaimana

ternyata berdasarkan Akta Perjanjian Kawin Pisah -

Harta tertanggal satu Januari seribu sembilanratus

tujuhpuluh (01-01-1975), dibuat dan dihadapan ANU,

Sarjana Hukum, Notaris di Karawang. --------------

sehingga dengan demikian perkawinan antara -------

“Pewaris” dengan A tersebut terjadi tidak dalam --

percampuran harta benda; -------------------------

- bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan—--

2 (dua) orang anak, yaitu : ----------------------

1. Tuan B, tersebut, sebagaimana ternyata dari ---

Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 25/1980, yang --

dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan

Sipil Kabupaten Karawang, pada tanggal lima ---

Januari seribu sembilanratus delapanpuluh lima-

(05-01-1985). ---------------------------------

2. Tuan C, tersebut, sebagaimana ternyata dari ---

Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 35/1985, yang

--dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil

Karawang, pada tanggal sepuluh januari seribu

----------- sembilanratus delapanpuluh lima

(10-01-1985)---
 bahwa “Pewaris” meninggalkan surat wasiat, -------

sebagaimana ternyata dari Surat Keterangan Wasiat-

dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia -----

Republik Indonesia tertanggal satu Juli duaribu --

sembilanbelas (01-07-2019) Nomor : AHU.05.AH. ----

 bahwa para penghadap tersebut bermaksud hendak----

meminta kepada saya Notaris, untuk dibuatkan Surat

Keterangan Hak Waris sehubungan dengan

-----------meninggalnya Nyonya P tersebut.

------------------

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang telah ----

diuraikan/diterangkan terlebih dahulu tersebut------

diatas, --------------------------------------------

selanjutnya para penghadap dengan ini menyatakan : -

1. Bahwa tidak ada ahliwaris lainnya, selain

-------daripada para penghadap tersebut diatas;

--------

2. Bahwa semua apa yang telah diuraikan/diterangkan-

tersebut diatas adalah benar adanya; ------------

3. Bahwa para penghadap dengan ini mengajukan

------permohonan kepada saya, Notaris, agar

segera ----dibuatkan Surat Keterangan Hak Waris

sehubungan-- dengan meninggalnya Nyonya P

tersebut; ----------

4. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata

----------keterangan-keterangan tersebut diatas

tidak benar

dan ada pihak/orang lain yang mengaku sebagai----

ahliwaris dari Almarhumah Nyonya P, maka para ---

penghadap tersebut dengan ini berjanji dan ------


mengikatkan diri untuk bertanggung jawab dan ----

bersedia menanggung resiko yang timbul karenanya-

dan dengan ini membebaskan Notaris dari segala --

tuntutan dan tanggung jawab sehubungan dengan ---

dibuatnya Surat Keterangan Hak Waris dimaksud ---

dalam sub 3 diatas. -----------------------------

-Akhirnya para penghadap menerangkan bahwa mengenai-

pernyataan ini dengan segala akibat hukumnya, para

-penghadap memilih tempat kediaman hukum yang

umum--- dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan

Negeri di- Karawang.

------------------------------------------

Para penghadap menyatakan, dengan ini menjamin akan-

kebenaran identitas para penghadap sesuai tanda-----

pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris, dan-

bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan--

selanjutnya para penghadap juga menyatakan telah----

mengerti dan memahami isi akta ini. ----------------

---------------- DEMIKIAN AKTA INI. ----------------

Dibuat dan diselesaikan di Karawang, pada hari dan -

tanggal tersebut pada bagian awal akta ini, dengan

-dihadiri oleh :

------------------------------------
1. Tuan JEK, lahir di Karawang, pada tanggal satu --

Juli seribu sembilanratus delapanpuluh ----------

(01-01-1980), Warga Negara Indonesia, bertempat -

tinggal di Karawang, Jalan Ahmad Yani Nomor 19, -

Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kelurahan --

Karangpawitan, Kecamatan Karawang Barat, --------


pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor -------------

3205080101800001.--------------------------------

2. Tuan DODO, lahir di Karawang, pada tanggal satu

Mei seribu sembilanratus sembilanpuluh --------

(01-05-1990), Warga Negara Indonesia, bertempat

tinggal di Karawang, Jalan Jalan Ahmad Yani Nomor

19, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002,

Kelurahan Karangpawitan, Kecamatan Karawang

Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor

------320508010519900001.

-----------------------------

- kedua-duanya Pegawai Kantor Notaris, sebagai

-----saksi-saksi.

---------------------------------------

Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada---

para penghadap dan saksi-saksi, maka segera para----

penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris,-----------

menandatangani akta ini serta membubuhkan sidik jari

jempol kanan pada lembar terpisah akta ini. --------

Dibuat dengan tanpa perubahan baik coretan, tambahan

maupun gantian. ------------------------------------

Minuta akta ini telah ditandatangani dengan --------

sempurna. ------------------------------------------

Diberikan sebagai “Salinan”

Notaris di Karawang

YOGI LESMANA, SH. MKn