Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis Manajemen Awal

Pneumotoraks pada Orang Dewasa: Drainase Interkostal

Tube dengan Metode Invasif Lainnya
Min Joung Kim1☯, Incheol Park1³, Joon Min Park2☯*, Kyung Hwan Kim2, Junseok Park2³,
Dong Wun Shin2³
1 Department of Emergency Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea, 2 Department
of Emergency Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea
☯ These authors contributed equally to this work.
³ These authors also contributed equally to this work.
* aero7@outlook.kr
ABSTRAK kekambuhan, tingkat rawat inap, dan
tinggal di rumah sakit. Aspirasi lebih
Tujuan
rendah daripada drainase tabung
Manajemen invasif ideal sebagai
interkostal dalam hal tingkat keberhasilan
pendekatan awal untuk pneumotoraks
awal (RR = 0,82, interval kepercayaan
(PTX) masih dalam perdebatan. Tujuan
[CI] = 0,72 hingga 0,95, I2 = 0%).
dari tinjauan sistematis dan meta-analisis
Sementara aspirasi dan drainase tabung
ini adalah untuk menguji bukti efektivitas
interkostal tidak menunjukkan perbedaan
drainase tabung interkostal dan berbagai
yang signifikan dalam tingkat
metode invasif lainnya sebagai
kekambuhan (RR = 0,84, CI = 0,57
pendekatan awal untuk semua subtipe
hingga 1,23, I2 = 0%), aspirasi memiliki
PTX pada orang dewasa.
tinggal di rumah sakit yang lebih pendek
daripada drainase tabung interkostal
Metode (perbedaan rata-rata = -1,73, CI = -2,33
Tiga database dicari dari awal hingga -1,13, I2 = 0%). Aspirasi memiliki
hingga 29 Mei 2016: MEDLINE, tingkat rawat inap yang lebih rendah
EMBASE, dan Cochrane CENTRAL. daripada drainase tabung interkostal,
Percobaan terkontrol secara acak yang tetapi terdapat heterogenitas yang nyata
mengevaluasi drainase tabung interkostal (RR = 0,38, CI = 0,19 hingga 0,76, I2 =
sebagai kontrol dan berbagai metode 85%).
invasif sebagai intervensi untuk Kesimpulan
pendekatan awal untuk PTX pada orang
dewasa dimasukkan. Hasil utama adalah Aspirasi lebih rendah daripada
tingkat keberhasilan awal masing-masing drainase tabung interkostal dalam hal
metode, dan rasio risiko (RR) digunakan resolusi awal, tetapi memiliki tinggal di
untuk ukuran ukuran efek. Hasil sekunder rumah sakit yang lebih pendek. Tingkat
adalah tingkat kekambuhan, tingkat rawat kekambuhan aspirasi dan drainase tabung
inap, tinggal di rumah sakit, dan interkostal tidak berbeda secara
komplikasi. signifikan. Kemanjuran kateterisasi yang
terhubung ke katup satu arah tidak
inklusif karena sedikitnya penelitian yang
Hasil relevan.
Tujuh studi memenuhi kriteria
inklusi kami. Intervensi adalah aspirasi
dalam enam studi dan kateterisasi
terhubung ke katup satu arah dalam satu
studi. Meta-analisis dilakukan untuk
tingkat keberhasilan awal, tingkat
Pendahuluan
Pneumothorax (PTX) adalah kondisi medis yang ditandai oleh adanya udara di ruang pleura.
Ini dikategorikan menjadi dua subtipe menurut etiologi: PTX spontan dan PTX non-spontan (yaitu
iatrogenik dan traumatis). PTX spontan selanjutnya diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder
sesuai dengan adanya penyakit paru yang mendasarinya. PTX juga dapat dikategorikan menurut
adanya gejala: PTX simtomatik dan PTX non-simtomatik. Meskipun kejadian pasti PTX tidak dapat
ditentukan, penelitian sebelumnya melaporkan kejadian PTX spontan primer adalah 7,4-18 per
100.000 pria dan 1,2-6 per 100.000 wanita [1,2]. Studi lain melaporkan perkiraan tingkat penerimaan
darurat tahunan PTX secara keseluruhan masing-masing 16,7 dan 5,8 per 100.000 untuk pria dan
wanita, [3]. Pengulangan setelah resolusi adalah masalah utama dalam perjalanan alami PTX, dengan
tingkat kekambuhan dilaporkan antara 23 dan 37% setelah serangan pertama [4,5].
Ada dua tujuan utama dalam perawatan PTX. Tujuan segera adalah untuk menghilangkan
udara intrapleural dan memperluas kembali paru-paru yang runtuh secara bersamaan, sementara tujuan
jangka panjang adalah untuk mencegah kekambuhan. Untuk pencapaian tujuan-tujuan ini, berbagai
penatalaksanaan awal non-operatif telah digunakan dalam pengaturan klinis: dari metode pengamatan
non-invasif dengan / tanpa oksigen tambahan, hingga metode invasif seperti drainase tabung
interkostal (ITD) yang terhubung ke sistem hisap, aspirasi, dan kateterisasi yang terhubung ke sistem
hisap katup satu arah (Heimlich valve). Dari semua ini, pilihan terapi yang tepat biasanya didasarkan
pada faktor-faktor yang mencakup status klinis pasien, preferensi dokter, fasilitas atau kebijakan
rumah sakit, dan kemungkinan tindak lanjut berdasarkan karakteristik pasien dan sistem kesehatan.
Sebagai aturan, pengamatan tanpa intervensi, atau hanya tambahan oksigen tambahan, diterima
sebagai perawatan yang ideal dalam kasus-kasus yang melibatkan PTX kecil disertai hanya dengan
gejala minor atau tanpa gejala. Perawatan invasif biasanya diperlukan sebagai manajemen awal ketika
PTX besar atau disertai dengan gejala yang signifikan. Meskipun ITD telah diprioritaskan sebagai
terapi invasif standar, penelitian baru-baru ini melaporkan bahwa aspirasi dan kateterisasi yang
terhubung dengan katup satu arah juga efektif untuk memperluas kembali paru-paru yang kolaps dan
memiliki tingkat kekambuhan yang serupa [6-8] .
Telah ada upaya sebelumnya untuk menentukan metode invasif yang optimal. Tiga ulasan
sistematik membandingkan ITD dan aspirasi untuk PTX spontan primer pada orang dewasa [9-11],
dan satu ulasan sistematis membandingkan metode rawat jalan (yaitu penyisipan kateter dengan katup
satu arah) dengan perawatan lain pada orang dewasa [12]. Sampai saat ini, belum ada tinjauan
komprehensif studi yang membandingkan ITD dan semua metode invasif lainnya untuk PTX spontan
dan non-spontan. Dengan demikian, kami melakukan tinjauan sistematis dengan meta-analisis untuk
mencari bukti efisiensi ITD dan metode invasif lain yang dilakukan di samping tempat tidur untuk
PTX spontan dan non-spontan.

Bahan dan metode

Protokol penelitian (Protokol S1) terdaftar dalam daftar calon internasional tinjauan sistematik
(PROSPERO, nomor registrasi: CRD42016037866) setelah izin diberikan oleh dewan peninjauan
kelembagaan dari satu rumah sakit universitas. Secara keseluruhan, proses ini didasarkan pada metode
ulasan Cochrane [13].

Pencarian literatur
 Tiga database dicari satu reviewer (JMP) dari awal hingga 29 Mei 2016: MEDLINE,
EMBASE, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials, tanpa batas pada tahun publikasi atau
bahasa. Strategi pencarian untuk MEDLINE dikembangkan terlebih dahulu dan diadaptasi untuk
database lain (strategi Pencarian S1). Setelah pencarian database awal, daftar referensi dari studi yang
disertakan dan ulasan yang relevan juga dicari secara manual.

Pemilihan studi
Dua pengulas (MJK, JMP) secara independen memilih setiap studi untuk dimasukkan
berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. Penelitian disaring berdasarkan judul dan abstrak terlebih
dahulu, kemudian oleh teks lengkap. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: (1) studi dengan peserta
dewasa; (2) studi yang membandingkan ITD dan metode invasif lainnya; (3) studi yang menyertakan
setidaknya satu parameter hasil pekerjaan ini (tingkat keberhasilan awal, tingkat kekambuhan, tingkat
rawat inap, tinggal di rumah sakit, komplikasi) sebagai hasil; dan (4) uji coba terkontrol secara acak
termasuk pengacakan kelompok. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: (1) sumber literatur kelabu,
seperti proses konferensi, tesis, dan disertasi; dan (2) studi observasional atau uji klinis terkontrol
menggunakan desain studi quasi-ran-domised.

Ekstraksi
Data dari setiap studi diekstraksi oleh dua pengulas (MJK, JMP) menggunakan formulir yang
telah ditentukan. Kedua pengulas pertama kali membahas ketidaksepakatan dan, jika tidak
terselesaikan, berkonsultasi dengan reviewer ketiga (JP) untuk keputusan akhir. Data berikut
diekstraksi dari setiap studi: (1) desain penelitian; (2) negara; (3) jumlah peserta; (4) subtipe PTX; dan
(5) hasil yang ditentukan sebelumnya. Kami berusaha menghubungi penulis yang sesuai dari setiap
penelitian melalui email jika ada informasi ini yang tidak disediakan dalam teks yang diterbitkan.

Risiko penilaian bias

Kedua pengulas (MJK, JMP) secara independen menilai risiko bias menggunakan alat
Cochrane Risk of Bias. Peninjau menilai risiko bias untuk enam domain terkait dengan lima
kemungkinan bias dan menilai setiap domain sebagai 'Risiko bias tinggi', 'Risiko bias rendah', atau
'Risiko bias tidak jelas'. Ketidaksepakatan antara kedua pengulas diselesaikan dengan diskusi atau
konsultasi dengan reviewer ketiga (JP).

Analisis data
Meta-analisis dilakukan menggunakan Review Manager (RevMan) Versi 5.3. (Kopromen:
Pusat Cochrane Nordik, Kolaborasi Cochrane, 2014). Hasil utama adalah tingkat keberhasilan awal
sebagaimana didefinisikan dalam setiap studi. Tingkat kekambuhan (dalam 1 tahun), tingkat rawat
inap, tinggal di rumah sakit, dan adanya komplikasi dipilih sebagai hasil sekunder. Statistik ringkasan
untuk setiap hasil diperoleh dengan menghitung rasio risiko (RR) untuk hasil dikotomi dan perbedaan
rata-rata untuk hasil yang berkelanjutan dengan interval kepercayaan 95% (CI) untuk masing-masing.
Metode Mantel-Haenszel dan model efek-acak digunakan untuk menggabungkan hasil dari beberapa
penelitian, karena protokol pengobatan untuk intervensi dan kontrol bervariasi antara penelitian. Untuk
menyelidiki heterogenitas antara studi, gin Hig- I2 statistik digunakan, dengan 25%, 50% dan 75%
 dianggap menunjukkan rendah, sedang, dan heterogenitas yang tinggi, masing-masing[14].
Analisis subkelompok dilakukan sesuai dengan kriteria yang ditentukan sebelumnya untuk
menyelidiki hasil yang heterogen atau untuk menentukan pengaruh kriteria yang ditentukan
sebelumnya pada estimasi yang dikumpulkan. Kami berasumsi bahwa perbedaan klinis terutama
berasal dari subtipe PTX, oleh karena itu episode pertama PTX spontan primer versus yang lain
(termasuk PTX sekunder, lebih dari dua episode, atau iatrogenik PTX) dipilih sebagai kriteria untuk
pembagian subkelompok.

Hasil
Pemilihan studi
Secara total, 448 studi diidentifikasi dalam pencarian komprehensif awal; tidak ada studi
tambahan yang ditemukan dengan mencari referensi studi yang disertakan secara manual. Setelah
mengecualikan studi duplikat, 285 penelitian disaring berdasarkan judul dan abstrak, dari mana 276
studi yang tidak pantas dikeluarkan. Pencarian teks lengkap dilakukan untuk sembilan studi yang
tersisa, dan tujuh studi dimasukkan dalam tinjauan sistematis. Dua studi dikeluarkan karena mereka
diterbitkan sebagai proses konferensi dan hanya abstrak yang tersedia [15,16] (Gambar 1). Kami
melakukan meta-analisis untuk parameter hasil yang telah ditentukan, kecuali untuk komplikasi, ketika
mereka ditangani dalam lebih dari dua penelitian.

Karakteristik
Termasuk penelitian adalah semua uji coba acak individu yang melibatkan 466 peserta (224,
kelompok intervensi; 242, kelompok kontrol) (Tabel 1). Aspirasi dalam enam studi dan kateterisasi
yang dihubungkan dengan katup satu arah dalam satu studi diadopsi sebagai intervensi. Deskripsi
terperinci tentang prosedur untuk intervensi dan kontrol ada, kecuali dalam dua studi di mana ukuran
tabung untuk ITD tidak disediakan. Lima studi hanya mendaftarkan pasien dengan PTX spontan,
sementara dua studi mendaftarkan pasien dengan PTX spontan dan non-spontan. Dari lima penelitian
PTX spontan, dua penelitian hanya memasukkan pasien dengan episode pertama PTX spontan primer.
Dalam tiga studi di mana PTX selain episode spontan pertama dimasukkan, proporsi PTX selain
episode pertama PTX spontan dalam intervensi dan kontrol adalah 22% dan 24% di Andrivet et al.
[17], 44% dan 35% di Parlak et al. [18], 40,9% dan 25,9% di Korczynski et al. [19], masing-masing.
Penelitian oleh Andrivet et al. [17] terdiri dari dua desain penelitian yang berbeda: uji coba
terkontrol secara acak yang membandingkan aspirasi dan ITD, dan uji coba non-acak terbuka yang
melakukan aspirasi pada semua pasien termasuk untuk mengamati efek aspirasi. Kami menganalisis
hanya data uji coba terkontrol acak dari penelitian ini. Karakteristik unik lain dari penelitian ini adalah
bahwa kelompok intervensi dibagi menjadi dua kelompok: aspirasi langsung dan aspirasi tertunda.
Aspirasi dilakukan segera pada pasien dengan toleransi klinis yang buruk dan pada Hari 3 ketika
toleransi klinis yang buruk tidak ada. Dalam studi oleh Korczynski et al. [19], ketika aspirasi awal
tidak mencapai ekspansi paru yang sukses, katup Heimlich diaplikasikan untuk aspirasi tambahan.

Risiko penilaian bias

Kesesuaian metode untuk pembuatan urutan acak diadaptasi dari setiap studi.
ditangani (Tabel 2). Penyembunyian alokasi diamankan dengan daftar nomor acak terpisah menggunakan
tabel numerik yang dihasilkan komputer dalam penelitian oleh Noppen et al. [21], dan itu tidak
diamankan dalam penelitian oleh Ayed et al. [22] karena amplop yang digunakan dalam penelitian ini
tidak dilaporkan sebagai buram atau diberi nomor urut; penelitian lain tidak membahas perincian ini dan
dinilai sebagai 'Tidak Jelas'. Akibatnya, risiko untuk bias seleksi rendah hanya dalam penelitian oleh
Nopper et al. [21] Domain risiko mengenai kebutaan dinilai sebagai 'Tinggi' untuk semua penelitian
karena kebutaan tidak dapat diamankan dalam semua studi. Risiko bias untuk data hasil tidak lengkap
adalah rendah di semua studi termasuk karena semua peserta diikuti dengan hasil utama (yaitu tingkat
keberhasilan awal). Risiko bias untuk pelaporan selektif diamankan hanya dalam studi oleh Parlak et al.
[18], yang mengikuti protokol penelitian pra-terdaftar.

Tabel 1. Karakteristik studi yang disertakan.

R C Inc Pengecuali I C Rincian Detail Hasil
e o lus an (n) (n) intervensi kontro yang
f u i l relevan
e n
r t
e r
n y
s
i
H U PS 1. Ketegangan 35 38 Aspirasi ITD 1. Ting
a K P PTX sampai menur kat
r (ep 2. Penyaki tidak ada ut keberhasi
v iso t paru udara lagi praktik lan awal
e de gabungan disedot, dokter (hanya
y per pasien yang tersedia
e ta merasa biasa dalam
t ma tidak (ukura kelompo
ata nyaman, n k
a u atau tabung intervens
l kas disedot tiga tidak i)
. us liter udara ditentu : tidak
, ber (kateter kan) ada
ula pengukur penjelasa
ng) 16-18) n tentang
1 definisi
9 dari
9 keberhasi
4 lan awal
[ 2. Ting
2 kat
0
kekambu
]
han (1
tahun)
3. rumah
sakit
M F PS 1.atau 33 28 Aspirasi ITD 1.
e r P, sampai sampai Tingkat
n a SS 24 jam keberhasi
g n P lan awal
i c (pe
n e rta
a ma
p

d
i
A
n
d
r
i
v
e
t
P
a
s
c
a

T
r
a
u
m
a
t
i
c
e epi buburiatrog Penghentia setelah : paru-
t sod enik natau tidak paru
eat ada lengkap
aua gelemb
a
tau ung
l
per udara
.
ta
,
ma
1
9
9
5
[ kas 2. Bilateral untuk diikuti ekspansi(
1 us PTX maksimum dengan ≤80%
7 ber 3. Ketiga atau 30 menjep permuka
] ula lebih menit (16 ittabun an) dan
ng) atau 18 Fr g tidak ada
kasus kateter; untuk terulangn
berulang ICS kedua 24 ya
kamu
rs dan
4.sedang- MCL konfir PTXleng
ke-mayor masida kap
riparu dalam
pleura : aspirasi ekspan 24 jam
terkait pada Hari si pertama
3, dengan setelah
x-
efusi atau ketikaklinis sinar(ta prosedur
haemothora buruk bung terakhir
x 20 Fr;
5.kontralate Toleransiti ICS (interven
ral dak ada* keemp si)
at atau
kelima
)
bula : bila : tidak
emfisematos langsung ada
a gelembu
ng dalam
6.dicurigai aspirasi aspirasi1
atau terbukti yanggagal, 0 hari,
aspirasi
kanker kedua periode
paruparu adalah dan tidak
adapende
k
abses, atau dilakukan rekurensi
24 jam, jangka
konsolidasi setelah membutu
pneumonia upaya awal hkan
sekunder
7. : jika upaya penyisipa
Interstitial kedua n
difus (kontrol)
 pneumonitis gagal, ITD 2. Laju
diterapkan rekurensi
(3
8.tubuh Bulan)
suhu> 3.
38.5˚C Rumah
Sakit
tinggal
9.sedang
sampai
berat
cacat
hemostasis
10.
Kebutuhan
untukmekan
ik
ventilasi
11. Sebelum
ipsilateral
torakotomi
12. Diduga
atau
dikonfirmas
i HIV
N B PS 1. 27 33 Aspirasi ITD 1. tingkat
o e P Kehadiran sampai sampai keberhasi
p l (pe 24 jam lan Awal
p g rta
e i ma
n a
e epi penyakit resistensidi setelah : lengkap
t sod paru yang rasakan dan tidak atau
e) mendasarin ada hampir
ket ya gelemb
a
ika ung
l
udara
.
,

2
0
0
2
[ ber 2. udaratidak dan lengkap
2 gej Sejarahsebel lagi konfi dan
1 ala umnya rmasi
] ata
u
leb PTX aspirasi(16- resolus paru-
ih gauge idenga parupersi
bes nX- sten
ar
dar
i
20 3.PTX Kateter;ked ray (16 ekspansi
% ketegangan ua atau atau
18Fr
ketiga ICS tabung; segera
MCL) ICS
kedua
: MCL, (interven
ketikalangs keemp si)
ung at atau
kelima
aspirasigag ICS :
algagal, AAL) paruleng
kap
Aspirasike ekspansi,
duaadalah tidak ada
Dilakukan kebocora
n udara
yang,
dan
: jika upaya pengang
kedua katan
tabung
dada
gagal, ITD dalam 72
diterapkan jam
setelah
penempa
tan
tabung
(kontrol)
2.
Tingkat
kekambu
han (1
tahun)
3.
Tingkat
rawat
inap 4.
Mengina
p di
rumah
sakit
5.
Komplik
asi
(hanya
tersedia
dalam
intervens
i)
(Lanjutan )
Tabel 1. (Lanjutan )

R C Inc Pengecuali I C Detail Detail Hasil

e o lus an (n) ( n) intervensi kontro yang
f u i l relevan
e n
r t
e r
n y
s
i
A K PS 1. SSP 65 72 Aspirasi ITD 1.keberh
y u P hingga hingga asilan
e w (pe 24 jam awal
d a rta
i ma
t
e
t

a
l
.
,
2 Epi 2. penghentia setelah : komplit
0 sod Sejarahsebel n tidak atau
0 eep umnya bubblingata ada hampir
6 iso u gelemb
de) ung
ket udara
[
ika
2
2
]
ber PTX untuk dan paru
gej maksimal konfir lengkap
ala 30 masi
ata
u
leb 3.PTX Risalahmen resolus ekspansi-
ih it (16- idenga
bes gauge nX
ar
dar
i
20 4.PTX Kateter;IC sinar( 2 immedia
%; bilateral S kedua 0 Fr tely
tube;
5. Iatrogenic MCL) ICS (interven
PTX keemp si)
at atau
kelima
6. : ketika MAL) : paru
Asimptomat segera lengkap
ik dengan
kurang dari aspirasi ekspansi,
20% gagal, tidak ada
7. aspirasi kebocora
Haemopneu kedua n udara,
mothorax adalah dan
Dilakukan dada
pelepasa
n tabung
: jika upaya dalam 72
kedua jam
setelah
gagal, ITD penempa
diterapkan tan
tabung
(kontrol)
2.
Tingkat
kekambu
 han (1
tahun)
3.
Tingkat
inapruma
h sakit
4.5.
Komplik
asi
r B PS 1. 25 31 Aspirasi ITD 1.
a e Pat Kehamilan hingga sampai Tingkat
w l au tanpa keberhasi
a a udara lan awal
t n
M d
e a
n
g
i
n
a
p

d
i
P
a
r
l
a
k

e
t

a
l
.
,
2 PT 2.komorbidi Resistensid bocor :
0 X tas yang irasakan dengan ekspansi
1 tra parah dan penuh
2 um
atis
[
1
8
]
(ep 3.pengacaka Udarasebel mengk setelah
iso n umnya onfirm pertama
de tidak lagi asi kali coba
per paru dengan
ta
ma
)
kap 4.berulang Aspirasi(1, ekspan pelepasa
an atau tegang 3 mm sideng nsetelah
anX 24
sim PTX kateterdala sinar pengama
to m (tidak tan jam
ma kebanyakan ditentu yang
tik kasus, kan
ata
u
leb 5.keputusan Pneumatikt ukuran (interven
ih erbatas tabung; si)
bes dalam kedua
ar atau
dar
i
20 membuat obesitas ketiga :
% ekstrem; ICS perluasan
MAL)
 6.mendasari ICS kedua paru-
kronis atau ketiga paru,
yang penangka
l
penyakit MCL) kebocora
paru n udara
dan
7. HIV atau : jika upaya pengang
Marfan pertama katandad
gagal, a
sindrom ITD tabung
diaplikasik dengan
an debit
dalam 72
jam
(kontrol)
2.
Tingkat
kekambu
han (1
tahun)
3.
Tingkat
inap
4.rumah
sakit
r P PS 1. 22 27 Aspirasi ITD 1.
a o P, Kehamilan sampai sampai Tingkat
w l SS tidak keberhasi
a a P ada lan awal
t n (pe udara
M d rta
e i ma
n a
g
i
n
a
p

d
i
K
o
r
c
z
y
n
s
k
i
e ata 2. resistensidi bocor :lengkap
t u Ketegangan rasakan dan dengan atau
ber PTX hampir
ula
a
ng
l
.
,

2
0
1
5
[ epi 3. HIV udaratidak mengk lengkap
1 sod atauparah lagi onfirm dan
9 e asi
] paru
komorbidita disedot. ekspan persistent
s Ketika si paru-
dengan paru re.
X-
4.PTX Udara sinar ekspansi
traumatis aspirasilebi (20-24 setelah
 h banyak Fr
tabung;
5. Kasus dari 2000 ICSkee aspirasid
berulang ml,kateter mpat an
atau
kelima
dalam 1 terhubung antara tidak
tahun dari ke AAL adanyake
Heimlich dan bocoran
udara
episode katup(katet MAL) dan
pertama er 8Fr; pelepasa
n
ICS kedua kateterda
atau ketiga lam 5
hari
MCL) (interven
si)
: jika tidak : paru
berhasil 4 lengkap
jam kembali
Setelahawa ekspansi,
l absensi
manajemen kebocora
, kateter n udara,
dan peti
yang
terhubung pelepasa
keHeimlich n
tabungda
lam 7
katup beberapa
selama hari
daritabun
g
aspirasi. penempa
tan
(kontrol)
: jika paru- 2.
paru tidak Lajuinap
kembaliraw
at
meningkat 3.rumah
dalam 3-5 sakit
hari,
Menginap 4.
diITD Komplik
diterapkan. asi
(Lanjutan )
Tabel 1. (Lanjutan )

R C Inc Pengecuali I C Rincian Rincia Hasil

e o lus an (n) (n) intervensi n yang
f u i kontro relevan
e n l
r t
e r
n y
s
i
R A Tid 1. Efusi 17 13 Kateterisa ITD 1.
o u ak pleura si hingga Tingkat
g s dit mayor 24 jam keberhasi
g t ent lan awal
l r uka
a i n
a
e (P 2. Pasien Terkoneks setelah : lengkap
t TX yang i ekspan atau
den menjalani si (14 hampir
gan
a
l
.
,

1
9
9
6
[ per ventilasi katup tabung kompres
2 nap mekanis Heimlich, Fr) ulang
3 asa ditempatka lengkap
] n, n
) kateter ekspansi
hingga24 dalam 48
jam jam
setelah setelah
ekspansi drainase
dikonfirma (interven
si oleh X- si dan
ray
(ventilasi control)
Thoracic:
13Frrawat
inap
kateter 2.tingkat
terhubung
ke
katup satu 3. Tetap
arah) di rumah
sakit
4.
Komplik
asi

I: intervensi; C: kontrol; PSP: pneumotoraks spontan primer; PTX: pneumotoraks; ITD: drainase tabung interkostal; SSP: pneumotoraks spontan sekunder;
ICS: ruang interkostal; MCL: garis pertengahan klavikula; AXL: garis aksila anterior; MAL: mid axillary line
*Kriteria untuk toleransi klinis yang buruk adalah sebagai berikut: tekanan darah sistolik <90 mmHg atau> 170 mmHg setelah 1 jam istirahat di tempat tidur
padasebelumnya normotensif
pasien yang; tekanan darah diastolik> 110 mmHg; denyut jantung> 130 / mnt pada saat kedatangan atau 110 / mnt setelah 1 jam istirahat; laju pernapasan>
35 / menit pada saat kedatangan atau> 25 / menit setelah 1 jam istirahat; saturasi oksigen arteri <85% dengan udara ruangan atau <90% dengan oksigen
tambahan 3L / mnt melalui cabang hidung; pH arteri <7,35; diaforesis, agitasi, atau ensefalopati.

Hasil primer
Dalam penelitian oleh Harvey et al. [20], tingkat keberhasilan awal untuk kelompok kontrol tidak dilaporkan.
Oleh karena itu, kami menghitung perkiraan yang dikumpulkan dari lima studi di mana aspirasi dilakukan sebagai
 intervensi (Gambar 2). Tingkat kesuksesan awal untuk aspirasi dan ITD masing-masing adalah 63,4% (109/172) dan 74,9%
(143/191). Dari meta-analisis, aspirasi lebih rendah daripada ITD dalam hal tingkat keberhasilan awal (RR = 0,82, CI =
0,72 hingga 0,95, I2 = 0%). Tingkat keberhasilan awal tidak berbeda secara signifikan antara kateterisasi yang terhubung ke
katup satu arah dan ITD (RR = 1,04, CI = 0,78 hingga 1,39) [22].

Tabel 2. Risiko penilaian bias.

R Pembuatan Peny oleh peserta. Blinding hasil P
ef urutan embu Blinding penilaian . Data el
er acak. nyian peserta dan hasil a
e alokas personel. tidak p
n i lengk o
si. ap. r
a
n
se
le
k
ti
f
Harve TidakTi JelasJ Tinggi Tinggi Renda T
y dak elas h id
et a
al k
. Je
[2 la
0] s
Andriv TidakTi JelasJ Tinggi Tinggi Renda T
et dak elas h id
et a
al k
. Je
[1 la
7] s
Noppe Rendah Renda Tinggi Tinggi Renda T
n h h id
et a
al k
. Je
[2 la
1] s
A Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Renda T
ye h id
d a
et k
al Je
. la
[2 s
2]
P Rendah Tidak Tinggi Tinggi Renda R
ar Jelas h e
la n
k d
et a
al h
.
[1
8]
Ko Rendah Tidak Tinggi Tinggi Renda T
rc Jelas h id
zy a
ns k
ki Je
et la
al s
.
[1
9]
Roggl Rendah Jelas Tinggi Tinggi Renda Je
a h la
et s
al
 .
[2
3]

Gambar 2. Meta analisis tingkat keberhasilan awal yang terkait dengan aspirasi versus drainase tabung interkostal. Rasio risiko untuk tingkat
keberhasilan awal digunakan untuk ukuran ukuran efek. Metode Mantel-Haenzel dan model efek-acak digunakan untuk menghitung estimasi yang
dikumpulkan.

Analisis subkelompok dengan subtipe PTX dalam inklusi setiap studi. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara aspirasi dan ITD dalam estimasi yang dikumpulkan dari dua studi di
mana semua peserta memiliki episode pertama PTX spontan primer (RR = 0,91, CI = -0,74 hingga
1,13, I2 = 0%) [21,22]. Di sisi lain, perkiraan gabungan dari tiga studi di mana pasien dengan PTX
selain episode spontan pertama dimasukkan menunjukkan manfaat ITD untuk keberhasilan awal (RR
= 0,77, CI = -0,64 hingga 0,92, I2 = 0%) [17-19]. Perbedaan antara dua subkelompok menunjukkan
heterogenitas sedang(I2 = 30,8%) (Gambar 3).

Hasil sekunder
Tingkat kekambuhan. Sebagian besar penelitian melaporkan kasus berulang dalam 1 tahun
[18, 20-22], tetapi kasus berulang dalam 3 bulan dilaporkan dalam penelitian oleh Andrivet et al. [17]
Perkiraan yang dikumpulkan dari laju rekurensi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan
antara aspirasi dan ITD (RR = 0,84, CI = 0,57 hingga 1,23, I2 = 0%) (Gambar 4).
Tingkat rawat inap. Dua dari penelitian menggunakan aspirasi sebagai intervensi tidak
membahas tingkat rawat inap untuk intervensi dan kelompok kontrol [17, 20]. Dari empat penelitian
lain yang menggunakan aspirasi sebagai intervensi, kami mengecualikan studi oleh Parlak et al. dan
Korczynski et al. [19] karena semua peserta dalam intervensi dan kelompok kontrol dirawat di rumah
sakit untuk konfirmasi X-ray pada Hari 2. Perkiraan yang dikumpulkan dari sisa dua studi [21, 22] di
mana aspirasi adalah intervensi menunjukkan risiko yang lebih rendah untuk rawat inap dengan
heterogenitas yang nyata (RR = 0,38, CI = 0,19 hingga 0,76, I2 = 85%) (Gambar 5). Dalam studi oleh
Roggla et al. [23], kateterisasi yang terhubung ke katup satu arah memungkinkan ambulasi sehingga
sebagian besar pasien (12 dari 17) yang dialokasikan untuk intervensi dirawat berdasarkan rawat jalan.
Menginap di rumah sakit. Dalam studi oleh Korczynski et al. [19], rumah sakit tetap untuk
intervensi dan kelompok kontrol diberikan sebagai nilai median dan rentang interkuartil. Dengan
demikian, kami menghitung deviasi standar dengan membagi rentang interkuartil dengan 1,35 [13].
Dalam meta- analisis enam studi di mana aspirasi adalah intervensi, estimasi yang dikumpulkan
menunjukkan tinggal di rumah sakit yang lebih pendek untuk aspirasi (perbedaan rata-rata = -1,73, CI
= -2,33 hingga -1,13, I2 = 0%) (Gbr 6). Dalam studi oleh Roggla et al. [22], rawat inap di rumah sakit
(rata-rata±standar deviasi) untuk intervensi dan kelompok kontrol adalah 4± 3,5 hari dan 8± 6,2 hari,
masing-masing (tidak signifikan).
Komplikasi. Secara keseluruhan, komplikasi yang dilaporkan dalam intervensi dan kelompok
kontrol dari masing-masing studi jarang terjadi (Tabel 3). Di antara penelitian yang membandingkan
aspirasi dan ITD, hanya dua yang mengumpulkan data tentang komplikasi pada kelompok intervensi
dan kontrol [19,22]. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan pada salah satu dari dua kelompok dalam
penelitian oleh Korczynski et al. [19], tetapi ada satu komplikasi dari aspirasi dan tiga komplikasi dari
ITD dalam penelitian oleh Ayed et al. [22]. Dalam studi oleh Roggla et al. [23], ada tujuh komplikasi
 dari kateterisasi yang terhubung ke katup satu arah dan tiga dari ITD.

Diskusi
Meskipun berbagai pendekatan untuk manajemen PTX telah diusulkan, tidak ada konsensus
tentang pilihan awal yang optimal. Upaya untuk menghasilkan konsensus internasional tentang
pengelolaan PTX spontan yang optimal meliputi pedoman yang disarankan yang diterbitkan oleh
American College of Chest Physicians pada tahun 2001, Perhimpunan Pulmonologi Belgia pada 2005,
dan British Thoracic Society pada 2010 [24-26]. Ketiga pedoman mengadopsi faktor klinis (misalnya
gejala pasien, ukuran PTX, atau subtipe PTX) sebagai penentu utama untuk pemilihan pendekatan
manajemen yang optimal dan menyetujui pendekatan konservatif (pengamatan atau oksigen tambahan)
untuk PTX asimptomatik, ukuran kecil. Namun, rincian dari panduan ini berbeda dalam kasus-kasus di
mana intervensi invasif diperlukan untuk perluasan kembali paru yang terkelupas. American College
of Chest Physicians merekomendasikan ITD terutama, tetapi British Thoracic Society memberikan
prioritas pada aspirasi untuk PTX spontan primer dan sekunder. Pedoman Perhimpunan Pulmonologi
Belgia merekomendasikan aspirasi atau kateterisasi bor kecil dengan pemasangan katup Heimlich atau
segel bawah air untuk mengevakuasi udara intrapleural di PTX spontan primer, dan ITD di PTX
spontan sekunder.

Untuk ulasan ini, kami terutama bertujuan untuk mengidentifikasi studi yang membandingkan
ITD dan semua metode invasif lainnya yang tersedia di samping tempat tidur untuk pengelolaan PTX
terlepas dari subtipe, yaitu PTX spontan primer dan sekunder, dan PTX non-spontan. Dalam tinjauan
sistematis baru-baru ini, pencarian literatur terbatas pada tiga studi yang ada yang hanya mencakup
kasus PTX spontan dan yang intervensi adalah aspirasi [11]. Sebaliknya, pencarian literatur kami
mengungkapkan bahwa dua metode invasif telah dibandingkan dengan ITD untuk manajemen PTX.
Pada akhirnya, ulasan ini termasuk enam uji coba terkontrol secara acak di mana intervensi adalah
aspirasi, dan satu percobaan di mana intervensi adalah kateterisasi yang terhubung dengan katup satu
arah. Meta-analisis hanya tersedia untuk enam studi yang membandingkan aspirasi dan ITD.
Secara keseluruhan, perkiraan gabungan RR untuk keberhasilan awal menunjukkan bahwa ITD
lebih efektif daripada aspirasi, yang bertepatan dengan hasil tinjauan sebelumnya oleh Aguinagalde et
al. [11] Meskipun heterogenitas statistik antara studi terbukti sangat rendah, perbedaan karakteristik
rinci antara studi individu mungkin telah mempengaruhi estimasi yang dikumpulkan. Dalam analisis
subkelompok, heterogenitas moderat antara subkelompok menunjukkan bahwa efektivitas kedua
intervensi mungkin berbeda sesuai dengan subtipe PTX. Namun, mengingat bahwa analisis
subkelompok bersifat observasional, dan jumlah studi dalam setiap subkelompok kecil, uji coba
prospektif lebih lanjut mungkin diperlukan untuk menentukan metode mana yang lebih tepat untuk
keberhasilan awal pada setiap subtipe PTX.
Berbeda dengan penelitian lain, di mana aspirasi dilakukan segera pada semua pasien, dalam
studi oleh Andrivet et al. [17] aspirasi ditunda ke Hari 3 di 26 dari 33 pasien yang dialokasikan untuk
kelompok intervensi (78,8%). Dalam penelitian itu, aspirasi yang tertunda mungkin memiliki pengaruh
negatif pada tingkat keberhasilan awal, mungkin karena perkembangan PTX selama periode
pengamatan sebelum aspirasi. Untuk mengevaluasi pengaruh penelitian ini pada estimasi gabungan,
kami melakukan analisis sensitivitas post-hoc. Ketika hasil penelitian ini dihapus, ITD masih disukai
meskipun signifikansi statistik tidak dijamin (RR = 0,87, CI = 0,74 hingga 1,02, I2 = 0%).
 Secara teoritis, tabung dada yang dimasukkan dapat mengiritasi pleura, sehingga menimbulkan
simfisis pleura; dengan demikian, ITD mungkin memiliki risiko lebih kecil untuk kambuh daripada
aspirasi [17]. Namun, penelitian kami mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
antara aspirasi dan ITD dalam tingkat kekambuhan dalam 1 tahun. Dalam studi oleh Andrivet et al.
[17], rekurensi diikuti hanya 3 bulan setelah kejadian, tidak seperti periode tindak lanjut 1 tahun dalam
penelitian lain yang disertakan. Untuk mengevaluasi efek dari penelitian ini pada estimasi yang
dikumpulkan, kami melakukan analisis sensitivitas post-hoc dengan menjumlahkan RR untuk
kekambuhan tidak termasuk penelitian ini. Perkiraan gabungan yang dihasilkan masih tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan antara aspirasi dan ITD (RR = 0,87, CI = 0,57-1,32, I2 = 0%).
Ini memperkuat kesimpulan yang diambil dari perkiraan gabungan dari semua lima studi. Untuk
menggabungkan RR untuk rawat inap, dua penelitian menunjukkan tingkat rawat inap yang secara
signifikan lebih rendah ketika aspirasi diterapkan [21, 22]. Namun, jumlah penelitian yang dimasukkan
tidak mencukupi, dan ada heterogenitas yang nyata; dengan demikian, penentuan metode yang disukai
pada hasil ini tidak dapat disimpulkan.
Lama tinggal secara signifikan lebih pendek pada peserta yang menerima aspirasi
dibandingkan dengan ITD. Kombinasi hasil ini tidak menunjukkan heterogenitas. Seperti yang
disebutkan di atas, dalam penelitian oleh Andrivet et al. [17], keterlambatan aspirasi untuk bagian
signifikan dari kelompok intervensi (78,8%) mungkin telah memperpanjang masa tinggal mereka.
Ketika hasil penelitian yang dikecualikan, perkiraan dikumpulkan menunjukkan perbedaan yang lebih
besar tanpa heterogenitas (berarti perbedaan = -1,83, CI = -2,45 untuk -1,21, I2 = 0%).
Risiko bias seleksi dalam kualitas metodologis dari studi yang dimasukkan adalah masalah.
Meskipun setiap studi mengklaim bahwa semua peserta mereka dialokasikan secara acak untuk setiap
kelompok pengobatan, rincian tentang pengacakan dan penyembunyian alokasi tidak tersedia. Terlepas
dari kekurangan ini, kami melakukan meta-analisis karena setiap studi membahas perbandingan antara
intervensi dan kontrol mereka. Meskipun blinding tidak dijamin dalam semua penelitian mengingat
karakteristik pengobatan yang ditawarkan, kami percaya bahwa itu mungkin tidak mengarah pada bias
kinerja atau bias deteksi. Di antara tiga ulasan sistematis sebelumnya tentang topik yang sama,
penelitian oleh Wakai et al. [10] menilai hanya risiko bias terkait pengacakan dan pembutakan, dan
penelitian lain menggunakan alat lain untuk penilaian [9,11]. Dengan demikian, membandingkan hasil
mereka dengan kami tidak sepenuhnya berlaku. Namun, penilaian mereka sesuai dengan penilaian
kami untuk risiko bias yang sama.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meskipun kami melakukan analisis
subkelompok sesuai dengan kriteria yang ditentukan sebelumnya (yaitu subtipe PTX), faktor-faktor
lain yang mungkin menimbulkan heterogenitas klinis tidak dievaluasi, termasuk perbedaan tingkat
keparahan pasien dan kompetensi praktisi, dan rincian dalam penerapan prosedur; Namun, informasi
tersebut tidak dapat diakses. Terlebih lagi, mengingat rendahnya jumlah studi yang dimasukkan,
beberapa analisis subkelompok sesuai dengan berbagai faktor mungkin menyebabkan hasil positif
palsu. Kedua, hasil dari dua uji coba terkontrol yang dipublikasikan yang diterbitkan sebagai proses
konferensi hanya dalam bentuk abstrak tidak digabungkan karena mereka sesuai dengan kriteria
eksklusi yang ditentukan sebelumnya, dan penilaian kualitas mereka tidak mungkin. Ketiga, semua
studi termasuk memiliki jumlah peserta yang relatif kecil. Terakhir, karena sejumlah kecil studi yang
dimasukkan, kemungkinan bias publikasi tidak dapat dinilai. Namun, kami melakukan pencarian
tambahan untuk uji klinis berkelanjutan yang sesuai di 'ClinicalTrials.gov', dan tidak ada yang
 ditemukan.

Kesimpulan
Dalam ulasan ini, kami mengevaluasi studi yang membandingkan efektivitas ITD dengan dua
metode invasif (aspirasi dan kateterisasi yang terhubung dengan katup satu arah) untuk pendekatan
awal dalam manajemen PTX. Sementara ITD lebih efektif daripada aspirasi dalam resolusi awal PTX,
tingkat kekambuhan dalam 1 tahun tidak berbeda antara pendekatan awal, dan lama tinggal lebih
pendek dengan aspirasi. Secara keseluruhan, saat ini, tidak ada bukti yang cukup untuk menentukan
kemanjuran dan keamanan aspirasi dibandingkan ITD dalam manajemen PTX pada orang dewasa.
Efektivitas kateterisasi yang terhubung ke katup satu arah tidak meyakinkan karena jumlah penelitian
yang tidak mencukupi. Di masa depan, studi utama di mana faktor-faktor klinis heterogenitas dikontrol
dengan baik, diikuti oleh meta-analisis dari sejumlah besar studi tersebut, akan dibenarkan untuk
penentuan konklusif dari pendekatan invasif awal optimal untuk PTX.

Perbedaan antara protokol dan ulasan

Dalam protokol awal, studi yang melibatkan neonatus dikeluarkan. Namun, PTX pada pasien
anak mungkin sangat berbeda dari pada orang dewasa dalam hal patofisiologi, pengobatan, dan
prognosis. Oleh karena itu, analisis terpisah PTX pada anak-anak mungkin lebih tepat. Karena kami
mengantisipasi bahwa kami akan menemukan sangat sedikit penelitian yang hanya melibatkan pasien
anak atau menyelidiki mereka secara terpisah, pada tahap awal penelitian kami, kami memutuskan
untuk memasukkan dalam studi analisis kami yang menyelidiki pasien dewasa saja. Dalam protokol
yang direvisi, inklusi pasien pediatrik ditetapkan sebagai kriteria eksklusi.
Analisis subkelompok sesuai dengan metode intervensi awalnya direncanakan. Namun, karena
hanya dua metode intervensi yang dievaluasi dalam penelitian sebelumnya dan karakteristik masing-
masing intervensi terlalu berbeda untuk meringkas ukuran efeknya, kami memutuskan untuk tidak
menjumlahkan ukuran efek dari kedua metode. Sebagai gantinya, kami memutuskan untuk melaporkan
ukuran efek masing-masing metode secara terpisah. Protokol direvisi sesuai itu. Meskipun pada saat
pendaftaran protokol, kami berpikir bahwa kami akan dapat memperoleh pendanaan, pada akhirnya,
kami tidak bisa. Dengan demikian, kami mengubah informasi terkait pendanaan dalam protokol yang
direvisi.