ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

a.1 Asuhan Keperawatan Kasus

Tn..R umur 50 tahun di bawa oleh Istrinya ke IGD Rs.S pada tanggal 3
April 2020 dengan keluhan sesak nafas, bengkak pada perut dan kedua kaki.
Mengeluh tidak bisa buang air kecil, setiap kali kencing, warna urin tampak
kuning pekat sedikit kecoklatan, klien tampak lemah sering mengeluh nyeri
kepala. Tn.R di pindahkan ke ruang perawatan dengan diagnosa gagal ginjal
kronik. Pada Tn.R didapatkan Tanda-tanda Vital sebagai berikut, TD: 150/90
mmHg, N: 128x/m, S :36,50C, RR : 34x/m, SpO2 90%. Pada pemeriksaan Lab
didapat Ureum: 274gr/dl, creatinin: 15 mg/dl, Na : 135 mg/dl, K: 6,0 mg/dl,
klorida : 109 mg/dl, HB : 7.9 mg/dl dan Lfg; 5,01 ml/menit, Urin output:200cc/24
Jam, BB sebelum sakit 60 kg dan mengalami peningkatan BB saat sakit yaitu
menjadi 65,5 kg karena mengalami ascites. Klien tampak lemah dan tidak
berenergi dan selalu menghabiskan waktunya di tempat tidur.
1. Pengkajian
a. Identitas pasien : terdiri dari nama (inisial),
1) Usia / tanggal lahir: Tn.R umur 50 tahun
2) Jenis kelamin: Laki-laki
3) status pernikahan: Sudah Menikah
4) agama / keyakinan: Islam
5) pekerjaan / sumber penghasilan: Swasta
6) diagnosa medik: setelah mendapatkan pemeriksaan maka diagnosa
mediknya: Gagal Ginjal Kronik
b. Identitas Penanggung Jawab :
1) Nama: Ny. W
2) Usia: 45 Tahun
3) Jenis kelamin: Perempuan
4) Hubungan dengan klien: Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas, bengkak pada perut dan kedua kaki. BB
sebelum sakit 60 kg dan mengalami peningkatan BB saat sakit yaitu
menjadi 65,5 kg karena mengalami ascites.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang serupa dengan
klien.
3. Pola kebutuhan
a. Aktifitas /istirahat
- Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
b. Sirkulasi
Gejala:
- Riwayat hipertensi lama atau berat
- Palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda:
- Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki,
telapak tangan
- Disritmia jantung
- Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik
- Friction rub perikardial
- Pucat pada kulit
- Kecenderungan perdarahan
c. Integritas ego
- Klien tampak ansietas dan menolak dilakukan HD
d. Eliminasi
- Mengeluh tidak bisa buang air kecil, setiap
kencing, warna urin tampak kuning pekat sedikit kecoklatan.
 e. Makanan/cairan
- Peningkatan BB karena Ascites terjadi peningkatan volume cairan
f. Neurosensori
- Klien sering mengeluh nyeri kepala
g. Nyeri/kenyamanan
- Klien sering mengeluh nyeri pada kepala
h. Pernapasan
- Klien mengeluh sesak napas
i. Keamanan
- Tidak ada gejala yang menunjukkan gangguan pada fungsi keamanan
j. Seksualitas
- Tidak ada gejala yang menunjukkan gangguan pada fungsi seksualitas
k. Interaksi sosial
- Klien tampak lemah sehingga tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
secara normal, banyak menghabiskan waktu diatas tempat tidur
l. Penyuluhan
- Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis
herediter, kalkulus urinaria
- Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan
- Penggunaan antibiotik nr\efrotoksik saat ini/berulang
2. Diagnosa dan Analisa Data
a. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
b. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan penekanan
diafragma, edema pulmo ditandai dengan dipsnea
c. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialisa
 Analisa Data Etiologi Diagnosa
DS : klien mengeluh tidak bisa penumpukan toksik kelebihan volume
BAK uremik di dlm darah cairan
DO : ↓
ketidak seimbangan
produksi urine tidak ada
cairan dan elektroli
klien edema
↓
vol cairan meningkat
↓
kelebihan vol cairan
DS : Klien mengeluh sesak Oedema Pulmonal Ketidakefektifan
↓
napas Pola Nafas
DO : Klien tampak sesak Expansi paru turun
↓
napas
Tanda-tanda Vital : Dyspneu
TD: 150/90mmHg, N:
128x/m, S :36,50C, RR :
34x/m,
DS: Klien mengatakan kurang vol cairan meningkat Intoleransi aktivitas
mampu melakukan aktivitas ↓
gangguan kondisi
karena merasa lemah, dan
elektrikal otot ventrikal
keram
↓
DO: klien tampak slit
aritmia resiko tinggi
melakukan aktivitas dan klien
kejang
mengerjakan aktivitas dengan
↓
bantuan dari keluarga. penurunan perfusi
serebral
↓
deposit kalsium tulang
↓
↓
kelemahan fisik
↓
3. Intervensi
a. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
Tujuan : dalam waktu 1x24 jam, tidak terjadi kelebihan volume cairan

NOC NIC
NOC : Fluid management
 Electrolit and acid base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Fluid balance akurat
 Hydration
 Pasang urine kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
 Terbebas dari edema, efusi, cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)
anaskara  Monitor statis himodinamik termasuk CVP,
 Bunyi nafas bersih, tidak ada MAP, PAP, dan PCWP
dyspneu/ortopneu
 Monitor vital sign
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(+) (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
 Memelihara tekanan asites)
vena sentral, tekanan kapiler  Kaji lokasi dan luas edema
paru, output jantung dan vital
 Monitor masukkan makanan / cairan dan
sign dalam batas normal
 Terbebas dari hitung intake kalori
kelelahan, kecemasan atau  Monitor status nutrisi
kebingungan  Kolaborasi pemberian diuretic sesuai interuksi
 Menjelaskanindikator  Batasi masukkan cairan pada keadaan
kelebihan cairan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/I
 Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk

Fluid monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eleminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretic, kelainan renal, gagal jantung koma
diaphoresis, disfunsi hati, dll)
 Monitor berat badan
  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osminalitas urine

b. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan penekanan diafragma,

edema pulmo ditandai dengan dipsnea
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan kebutuhan oksigen terpenuhi

NOC NIC
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
2. Respiratory status : Airway  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
patency ventilasi
3. Vital sign Status  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
 (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

c. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,

retensi produk sampah dan prosedur dialisa
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas
yang dapat ditoleransi
Kriteria hasil: klien mampu memenuhi enenergi untuk melakukan aktivitas.
NOC NIC
NOC :
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
Kriteria Hasil : klien dalam melakukan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktivitas
tanpa disertai peningkatan tekanan  Kaji adanya factor yang
darah, nadi dan RR menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan aktivitas sehari  Monitor nutrisi dan sumber
hari (ADLs) secara mandiri energi tanga dekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual