KASUS BSK

Tn. A datang ke Poli pada tanggal 4 April 2020 dengan keluhan susah BAK. Sejak 3 minggu lalu
Tn. A mengeluh BAK pasien tidak lancar, ada fase berhenti, dan BAK tiba-tiba terputus. Tn. A
juga merasakan nyeri saat BAK, nyeri tekan simpisis (+) dengan skala nyeri 6, dan nyeri
pinggang (-) dan demam. BAK keruh (+) dan Tn. A memiliki riwayat BAK menjadi berwarna
merah dan keluar batu ketika pasien BAK sekitar 10 tahun yang lalu. TTV Tn. A TD : 110/80;
RR : 20 x/menit; N : 88 x/menit; S : 36,7 oC; urine output 1000 cc/24 jam; TB : 178; BB : 70 kg;
dan hasil lab :
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 9,1 g/dL 10,8-15,6
Eritrosit (RBC) 3,15 juta/ Μl 4,50 – 6,50
Leukosit (WBC) 12.260 / μL 4.500 – 13.500
Hematokrit 28 % 33 – 45
Trombosit (PLT) 198,000/μL 180.000-521.000
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (sewaktu) 74 mg/Dl <200 mg/dl
Ginjal
Blood Urea Nitrogen 22 mg/dl 9-21
Ureum 47 mg/dl 19-44
Kreatinin 1,81 mg/dl 0,7-1,3
Elektrolit
Natrium (Na) 134 mEq/L 135-155
Kalium (K) 4,1 mEq/L 3,6-5,5
Klorida (CL) mEq/L 104 mEq/L 96-106

Urinalisis
Warna kuning keruh Kuning
Glukosa - -
Bilirubin - -
Keton - -
pH 5.0 5-8
Protein +++ -
Urobilinogen - -
Nitrit - -
Leukosit + -
Darah - -

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
No. RM : 361xxx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 01/11/1962
Usia : 58 tahun
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Dukuh Kupang
Agama : Islam
Tanggal : 04/04/2020

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
1. Penyakit berat yang pernah diderita : -
2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi : -
3. Kebiasaan berobat : -
4. Alergi : -
5. Kebiasaan merokok/alcohol : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Keluhan utama : Sulit BAK
2. Riwayat keluhan utama : Hal ini sudah dialami pasien sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan bahwa ketika pasien BAK. BAK pasien tidak
lancar, ada fase berhenti, dan BAK tiba-tiba terputus. Pasien juga mengeluhkan bahwa
pasien mengalami nyeri ketika BAK. Nyeri dirasakan diakhir BAK pasien. Nyeri pinggang
disangkal. Demam disangkal. Riwayat BAK keruh (+). Pasien memiliki riwayat BAK
menjadi berwarna merah dan keluar batu ketika pasien BAK sekitar 10 tahun yang lalu.
Riwayat trauma (-). Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat sakit gula disangkal. Riwayat
asam urat tinggi disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pernapasan (B1 : Breathing)
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
Trachea : Tidak ada kelainan
Inspeksi : Simetris fusiformis
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas : vesikuler dan suara tambahan (-/-)
2. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Atas : ICS LMCS; Kanan : ICS IV LPSD; Kiri : ICS IV 1 cm medial
LMCS
Auskultasi : Bunyi jantung S1 & S2 (+) Normal, murmur (-)
3. Persyarafan (B3 : Brain)
Kesadaran : Composmentis
GCS : E = 4; V = 5: M = 6
Mata : Reflek cahaya (+/+); pupil isokor; konjungtiva palpebra inferior pucat
(-/-); sclera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-): liang telinga normal
Hidung : Discharge (-); septum deviasi (-)
Tenggorokan : Pembesaran tonsil (-); tonsil hiperemis (-)
Mulut : Bibir kering (-); sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-); pembesaran tiroid (-)
4. Perkemihan-Eliminasi Urin (B4 : Bladder)
Regio Costo Vertebrae Angle
Inspeksi : tanda-tanda radang (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-); nyeri lepas (-/-); ballottement (-)
Perkusi : Nyeri ketuk (-)
Regio Supra Symphisis
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Teraba massa supra simpisis
Perkusi : Timpani
Regio Genetalia Eksterna Pria
Inspeksi : kelainan bentuk (-); OUE letak normal; urine output 1000 cc/24 jam
Palpasi : nyeri tekan (+)
5. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel; nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
6. Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)
Ekstermitas :
Superior : akral hangat; sianosis (-); edema (-/-)
Inferior : akral hangat; sianosis (-); edema (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin (HGB) 9,1 g/dL 10,8-15,6

Eritrosit (RBC) 3,15 juta/ Μl 4,50 – 6,50

Leukosit (WBC) 12.260 / μL 4.500 – 13.500

Hematokrit 28 % 33 – 45

Trombosit (PLT) 198,000/μL 180.000-521.000

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah (sewaktu) 74 mg/Dl <200 mg/dl

Ginjal

Blood Urea Nitrogen 22 mg/dl 9-21

Ureum 47 mg/dl 19-44
Kreatinin 1,81 mg/dl 0,7-1,3
 Elektrolit
Natrium (Na) 134 mEq/L 135-155
Kalium (K) 4,1 mEq/L 3,6-5,5
Klorida (CL) mEq/L 104 mEq/L 96-106

Urinalisis
Warna kuning keruh Kuning
Glukosa - -
Bilirubin - -
Keton - -
pH 5.0 5-8
Protein +++ -
Urobilinogen - -
Nitrit - -
Leukosit + -
Darah - -

2. X Ray
 Hasil BNO :
Psoas line smooth dan simetris
Kontur kedua ginjal baik
Tampak gambaran radiopaque pada proyeksi vesica urinaria
Distribusi udara usus sampai ke distal
tulang-tulang intact
Kesimpulan : Vesicolithiasis yang opaque
Diagnosa Kerja : Susp. Vesicolithiasis
IV. TERAPI
1. IVFD RL 20 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
4. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
5. R / : pemeriksaan USG
 V. ANALISA DATA
NO. DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Nyeri Akut
Tn A mengatakan sulit BAK dan nyeri
tekan pada daerah genetalia dengan skala
nyeri 6 pada saat BAK, BAK tidak lancer,
ada fase berhenti dan terputus-putus.
DO :
1. Teraba massa di supra simpisis (+)
2. Urine output : 1000 cc/24 jam
3. Nyeri tekan genetalia (+)
4. TTV : TD : 110/80; RR : 20 x/menit;
N : 88 x/menit; S : 36,7oC

2. DS : Retensi Urin
Tn. A mengatakan sulit BAK, BAK tidak
lancer dan ada fase berhenti kemudiam
terputus-putus
DO :
1. Teraba massa di supra simpisis (+)
2. Urine output : 1000 cc/24 jam
3. Nyeri tekan genetalia (+)
4. TTV : TD : 110/80; RR : 20 x/menit;
N : 88 x/menit; S : 36,7oC

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera traumatis
2. Retensi urin berhubungan dengan batu di saluran kemih
VII. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
. KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan
cedera traumatis
2. Retensi urin berhubungan
dengan batu di saluran kemih
TUJUAN DAN KRITERIA
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x4
jam di dapatkan hasil :
Tingkat Nyeri (L.08066) :
1. Keluhan nyeri menurun (5)
2. Ketegangan otot menurun (5)
3. Pola tidur membaik (5)
Kontrol Nyeri (L.08063) :
1. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat (5)
2. Kemampuan mengenali nyeri meningkat (5)
3. Kemampuan menggunakan teknik non-
farmakologis meningkat (5)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam di dapatkan hasil :
Eliminasi Urine (L.04034) :
1. Sensasi berkemih meningkat (5)
2. Frekuensi BAK membaik (5)
3. Urine menetes menurun (5)
4. Distensi kandung kemih menurun (5)
5. Berkemih tidak tuntas menurun (5)
6. Karakteristik urino membaik (5)
RENCANA TINDAKAN
Manajemen Nyeri (1.08238) :
Observasi :
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Eliminasi Urine (1.04152) :
Observasi :
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
2. Monitor eliminasi urine
Terapeutik :
1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
2. Ambil sampel urine tengah
Edukasi :
Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra,jika
perlu