PLAGIARISM SCAN REPORT

Date 2020-03-23

Words 805

9% 91% Characters 6184

Plagiarised Unique

Content Checked For Plagiarism

NAMA : DESI INTAN MUTIARA NIM : 10011381722140 MATA KULIAH ASURANSI KESEHATAN PEMINATAN AKK 2017 MANAJEMEN
KLAIM Manajemen klaim adalah cara pengajuan ganti rugi dan pembayaran klaim peserta kepada perusahaan asuransi atas pembiayaan
pelayanan kesehatan yang telah diterima. (1) Manajemen klaim juga memiliki fungsi yang sangat penting dalam perbisnisan asuransi, dimana
unit ini yang berperan dalam menentukkan apakah klaim yang diajukan segera dibayar, ditunda atau ditolak pengajuannya. Tujuan dari klaim
asuransi adalah untuk memberikan manfaat yang sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi kepada pemegang polis (tertanggung).(2)
Dalam manajemen klaim terdapat hal-hal penting yang harus diperhatikan, yaitu : 1. Adanyan akad perjanjian antara dua belah pihak
tertanggung dan penanggung. 2. Perjanjian yang dilakukan jelas dan memiliki badan resmi. 3. Akad perjanjian didokumentasikan untuk
menjadi bukti.(3) Klaim dilakukan dengan kedua belah pihak, yaitu : 1. Pihak Asuransi Bentuk klaim yang diberikan asuransi seperti
pembayaran/iuran/premi. Dalam asuransi peserta harus memahami dan mematuhi/menyepakati aturan-aturan untuk menggunakan hak-
haknya. 2. Peserta Klaim yag diajukan peserta juga harus sesuai dengan penjanjian perusahaan yang telah disepakati dengan pihak
asuransi. Dalam hal ini peserta harus mempunyai kartu peserta untuk menjadi kepesertaan. Pelayanan yang diterima untuk pembayaran
ganti rugi bayar atas pemakaian.(3) Jenis – jenis klaim : (Dari sudut pandang peserta yang mengajukan klaim) * Klaim perorangan :
Mekanisme suatu penggantian ganti rugi kepada asuransi. * Klaim provider : Klaim dari tertanggung ke penanggung pihak asuransi ialah
produk managed care, dimana ada perjanjian kerjasama atas pelayanan yang didapatkan di layanan kesehatan yang selanjutnya akan
dibayar dimuka. * Klaim wajar : Menunutu haknya sesuai dengan perjanjian * Klaim tidak wajar : Mengajukan klaim tetapi melakukan hal yang
diluar kesepakatan/melakukan kecurangan.(3) Masalah – masalah dalam klaim : 1. Keterlambatan terjadi dikarenakan kurangnya tenaga,
berlaku tidak jujur, terjadinya konflik, dan keahlian yang menyebabkan proses yang berbelit-belit. 2. Pihak asuransi membuat kesalahan yang
menyebabkan pembyaran bisa terjdi kelebihan atau berkurang. 3. Pihak peserta membuat kesalahan dikarenakan ketidakpahaman, bingung
dan mempunyai niat buruk.(3) Unsur – unsur dalam administrasi klaim : 1. Tertanggung Tertanggung/peserta segera mungkin melaporkan
dan melengkapi berkas-berkas atau memberikan informasi unutk mengajukan berkas pengajuan kepada pihak penanggung (asuransi). 2.
Pemegang polis Mitra kerjasama dengan perusahaan asuransi dalam melakukan tindakan terhadap klaim yang bermasalah. 3. Perusahaan
asuransi Perusahaan asuransi menerapkan prinsip-prinsip manajemen klaim yang baik dan benar dan tidak boleh merugikan ataupun
membuat kecurangan terhadap tertanggung. 4. Pemberi pelayanan kesehatan PPK harus memberikan informasi dan pelayanan yang baik
terhadap tertanggung dengan kesesuaian yang telah dijamin oleh perusahaan asuransi.(3) Secara garis besar, tujuan administrasi klaim yaitu
: * Membayarkan keseluruhan klaim yang telah berhasil diverifikasi dan sesuai dengan perjanjian pada polis. * Mengumpulkan semua data
dan mengelola klaim yang tersedia tersebut untuk akuntan atau laporan, statidtik data, dianalisa dan dilakukan penyelidikan terhadap data
apakah valid atau tidak yang akan dilakukan pembayaran tersebut * Melakukan penekanan biaya untuk memproleh profit atau keuntungan
yang tinggi menjadi salah satu tujuan dari perusahaan.(4) Cara pengajuan klaim : Pengajuan klaim sendiri dapat dibedakan menjadi 3, yaitu :
1. Direct submission Peserta/tertanggung mengajukan langsung klaimnya ke perusahaan asuransi. Selanjutnya perusahaan melakukan
telaah berkas dan verifikasi atas klaim yang diajukan peserta dan melakukan pembayaran langsung kepada peserta/tertanggung.
Tertanggung juga dilengkapi dengan claim kit yang mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir tersebut dan
bagaimana cara melakukan pengajuan klaim. Manfaat metode direct submission juga untuk meringakan beban para administrasi pada
pemegang polis, pemegang polis dapat secara langsung menerima pembayaran ganti rugi, dan bisa melindungi informasi medis dari
pemegang polis. 2. Policyholder submission (Group Health Insurance) Pemegang polis akan memberikan informasi secara detail kepada
tertanggung dan memberikan penjelasan dimana tentang formulir beserta instruksi secara lengkap yang ada pada bagian personalia.
Tertanggung sendiri adalah peserta yang dikekola oleh pemegang pollis dan wajib membayar premi/iuran. Selanjutnya pemegang polis akan
melakukan review kelengkapan dan bisa menyatakan bahwa pengajuan yang diklaim berhak untuk dijamin atau dibayarkan, kemudian akan
dikirm berkas klaim tesebut ke bagian asuransi. 3. Third Party Submision Dalam memberikan kewenangan untuk melakukan proses klaim
terhadap perusahaan dan melakukan pelayanan klaim dalam TPA ( Third Party Administration ) yang memberikan batasan sesuai dengan
kesepakatan dengan pihak perusahaan asuransi. TPA juga memiliki sisi buruk jika diterapkan, karena sistem TPA adalah sistem yang
dikembangkan sendiri oleh pengelola. Dalam prateknya juga administrasi dan pemegang polis asuransi melakukan interpretasi sendiri dan
beban biaya yang besar.(2) Tujuan dari proses klaim ialah melakukan administrasi klaim yang tepat, adil dan sopan dan menuruti falsafah
klaim semua perusahaan asuransi. Klaim yang telah valid dalam verifikasi akan dibayarkan. Sebelum melakukan pembayaran diharuskann
untuk mengidentifikasi dulu apakah ada kemungkinan kecurangan baik sengaja maupun tidak disengaja. Mengikuti sesuai aturan pemerintah
dan mencegah, menghindari tuntuan hukum. Untuk biaya klaim sendiri harus ada claim cost. (2)(3) Penyelesaian klaim Untuk meyelesaikan
klaim, perusahaan asuransi mempunyai acuan pada dokumen yang legal untuk menjadi kesepakatan/perjanjian bersama antara asuradur
dengan peserta,tertanggung atau pemberi pelayanan kesehatan seperti benefit polis yang didapatkan dan bukti kontrak/perjanjian kerjasama
dengan pemberi pelayanan kesehatan.(2)

Matched Source

Similarity 10%
Title: Sri Handayani PENGARUH PENYELESAIAN KLAIM ... - Neliti
Tujuan dari klaim asuransi adalah untuk memberikan manfaat yang sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi kepada pemegang
polis (tertanggung).

https://media.neliti.com/media/publications/55730-ID-pengaruh-penyelesaian-klaim-asuransi-ter.pdf

Similarity 4%
Title: 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Asuransi ... - lib@ui
pengajuan klaim, pemegang polis juga berperan dalam melakukan skrining ... masing tertanggung dilengkapi dengan claim kit yang
mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir tersebut dan bagaimana cara melakukan.

http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/125328-S-5657-Gambaran%20keterlambatan-Literatur.pdf

Similarity 4%
Title: 12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TELAAH PUSTAKA 1 ...
Kewenangan untuk melakukan proses klaim dan melakukan pelayanan klaim dalam TPA ( Third Party Administration ) yang memberikan
kewenangan dalam ...

http://repository.umy.ac.id/bitstream/handle/123456789/22297/6.%20BAB%20II.pdf?sequence=6