RESUME KEPERAWATAN PADA An “N” DENGAN

DIAGNOSA SINDROM NEFROTIK

Seorang anak perempuan bernama “N” yang berusia 13 tahun dibawa oleh keluarga nya ke
Rumah Sakit dr Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan nyeri kepala yang dialami 2 hari
sebelum masuk RS setelah kejang, pasien juga mengatarakan nyeri yang dialami seperti
tertekan yang hilang timbul dalam durasi sekitar 3-4 menit dengan skala nyeri 3 (sedang),
nyeri memberat jika pasien banyak bergerak. Pasien juga sesak napas, kedua kaki dan perut
pasien bengkak dengan diameter 83 cm. Pada hasil pemeriksaan atropometri didapatkan hasil
berat badan: 53 kg, tinggi badan : 155 cm. Sedangkan hasil anamnesis didapatkan keadaan
pasien terbaring lemah ditempat tidur, terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit, kesadaran
composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6) tekanan darah : 150 / 100 mmHg, Nadi : 120
x/menit , Pernapasan : 25 x/menit, Suhu : 36,8 ºC, CRT : >2 detik (memanjang). Pada
pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil bahwa pasien mengalami alkalosis metabolik (pH :
7,456, pCo2 : 37.4, Po2 : 136.9, Hco3 : 26.6). dan hasil pemeriksaan USG didapatkan hasil
bahwa terdapat nephropaty bilateral, ascites dan efusi pleura sinistra. Adapun terapi cairan
yang diberikan kepada pasien yaitu infus Kaen 3B 48 ml/jam/intravena (syring pump),
sedangkan terapi obat ya diberikan yaitu amlodipin 10 mg/24 jam/oral, nikardipin 5 mg/24
jam/sublingual (jika tensi sistol ≥ 160 mmHg), paracetamol 400 mg/8 jam/intravena (jika
suhu 38,5oC dan nyeri), meropenem 800 mg/12 jam/intravena, susu nephrisol 4x250 cc,
makan diet rendah garam 3x200 kkal/oral, calnic plus sirup 5 mg/12 jam/oral, thrombophop
oles 3x/topikal, aculenta eye gel 1 tetes/jam, furosemide 40 mg/12 jam/intravena, vip albumin
2x1 tablet/oral.
A. DIANGNOSA KEPERAWATAN :

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

NANDA 2015 – 2017

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan 02 April 2018

kegagalan mekanisme regulasi
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Kode 00026
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan 02 April 2018
dengan deformitas dinding dada
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
 Kelas 4 : Respons kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00032
3. Resiko infeksi
Domain 11 : Kenyamanan/Perlindungan 02 April 2018
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI NANDA NIC NOC

No NANDA: Nursing Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

Diagnosis 2015-2017 (NOC) (NIC)
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan a. Electrolitand acid basebalance 1. Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
kegagalan mekanisme b. Fluidbalance 2. Monitor vital sign
regulasi c. Hydration 3. Monitor masukan makanan / cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kelebihan 4. Monitor status nutrisi
volume cairan teratasi dengan kriteria: 5. Monitor berat badan dan lingkar perut
a. Terbebasdari edema, efusi,anaskara
b. Bunyi nafasbersih, tidak adadyspneu/ortopneu
c. Terbebasdari distensi venajugularis,
d. Memeliharatekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output
jantung danvital sign DBN
e. Terbebasdari kelelahan,kecemasan ataubingung
2 Ketidakefektifan pola NOC Manajemen jalan napas
napas berhubungan dengan a. Respiratory status : Ventilation 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
Deformitas dinding dada b. Respiratory status : Airway patency bernapas.
c. Vitalsign status 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
Kriteria Hasil : penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada
a. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal (16-20x/i) frekuensi otot supraclaviculas dan interkosta..
pernapasan
b. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal (reguler) irama 0840. Pengaturan Posisi
penapasan Aktivitas Keperawatan:
c. Tidak ada devisiasi dari kisaran normal (vesikuler) suara 3. Berikan posisi semifowler untuk mengurangi takipneu.
 auskultasi nafas 4. Tinggikan kepala tempat tidur 30º
d. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas 5. Mobilisasi pasien miring kiri dan kanan dan sokong
e. Tidak ada dispneu bagian tubuh yang ada luka.
 3320. Terapi Oksigen
Aktivitas Keperawatan:
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
7. Monitor aliran oksigen
3 Resiko Infeksi Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak 6540 : Kontrol infeksi
terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
a. Status imunitas, yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut 1. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
(4-5: sedikit terganggu, tidak terganggu). digunakan pasien
b. Pengendalian resiko;proses infeksius, yang dibuktikan dengan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
indicator sebagai berikut (4-5: sedikit terganggu, tidak terganggu). perawatan pasien
Dengan kriteria hasil : 3. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
a. Menunjukkan suhu tubuh yang norman (36,5-37,5) infeksi
b. Menunjukkan integritas mukosa yang bagus 3660 : perawatan luka
Aktivitas keperawatan ;
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, drainase, warna dan
ukuran
3. Bersihkan dengan pembersih yang tidak beracun
Aktivitas kolaboratif :
1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk program diit
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Evaluasi

Jam

Kelebihan volume cairan Senin 02 1. Mempertahankan catatan intake danoutput yang Senin , 02/04/2018
berhubungan dengan kegagalan April 2018 akurat
Jam : 12.20
mekanisme regulasi 13.30 Hasil :
Intake/7jam= 644 S:
Output/7jam =715,8 Pasien masih mengeluh bengkak pada kaki dan
Balance cairan/7jam = -71,8 perutnya buncit
2. Memonitor vital sign O:
Hasil : a. Pasien nampak udem di kedua tungkai kaki
Tekanan darah: 110/100 mmHg kiri dan kanan
Denyut nadi : 120 x / menit b. Pasien nampak buncit dengan diameter
Pernapasan : 25 x/ menit perut 83 cm
3. Memonitor masukan makanan / cairan A:
Hasil : Kelebihan volume cairan belum teratasi
Intake :
KA-EN 3B 48ml/jam P : lanjutkan intervensi

Meropenem 9 ml/jam
1. Pertahankan catatan intake danoutput yang
Susu nephrisol 200cc
akurat
Makanan diet rendah garam 100 kkal
2. Monitor vital sign
Output
3. Monitor masukan makanan / cairan
 Urine 500 cc 4. Monitor status nutrisi
4. Memonitor status nutrisi 5. Monitor berat badan dan lingkar perut.
Hasil
Pasien di berikan makan rendah garam, rendah
protein konsistensi lunak + susu formula rendah
protein
Energi 1729
Protein 65,2
Lemak 48,3
Karbonhidrat 260,85
5. Memonitor berat badan dan lingkar perut
Hasil
BB : 53
Lingkar perut : 84

Ketidakefektifan pola nafas Senin, 02 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi Senin, 02 April 2018
berhubungan : Deformitas April 2018 Hasil : Jam 09:50 Wita
dinding dada 09:00 Wita Frekuensi nafas : 24x/i S : Pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang
Irama nafas : Teratur O:
Suara nafas : tidak ada bunyi tambahan a. Frekuensi Nafas 25x/i
Penggunaan otot bantu nafas dada b. Irama nafas : Teratur
2. Memposisikan pasien untuk meringankan c. Suara nafas tidak ada bunyi tambahan
sesak nafas d. Penggunaan otot bantu nafas dada
Hasil : Pasien posisi semi fowler A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
3. Pemberian oksigen P : Lanjutkan intervensi :
 Hasil : Penggunaan Binasa 3 liter/menit 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak
nafas
3. Kolaborasi pemberian oksigen
Resiko Infeksi Senin, 02 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah Senin, 02 April 2018
April 2018 kontak / merawat pasien dengan menggunakan
Jam 11.50 Wita
11.00 Wita antiseptic.
Faktor Resiko:
Hasil:
Klien terdapat bekas garukkan di daerah perut
Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan
dan paha /tracmar
sesudah kontak dengan pasien.
Terdapat luka di bagian bokong pasien
2. Memonitor adanya tanda dan gejala infkesi
A : Tujuan belum teratasi
sitemik dan lokal
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
1. Observasi tanda tanda infeksi sistemik
adanya kemerahan pada daerah anus, dan
maupun lokal
tracmar didaerah perut dan kedua paha.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.