Lampiran I Format Pengkajian Anak, 2020

FORM.
PENGKAJIAN ANAK, STIKES PANAKKUKANG (2019)
Mikawati,SKp-format pengkajian anak 1

FORM.PENGKAJIAN ANAK, STIKES PANAKKUKANG (2019)
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
LAPORAN PENDAHULUAN
NAMA MAHASISWA: TGL PRAKTIK

NIM; RUANGAN RAWAT
MASALAH KESEHATAN/DEFINISI
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUUHAN DASAR (dikaitkan dengan

patofisiologi,insiden dan prognosa penyakit)

MASALAH KEPERAWATAN MASALAH KOLABORASI

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
JENIS
TERAPI PERAWATAN HASIL
11
22
33
44
55
KEBUTUHAN CAIRAN DAN KALORI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Tempat : …………………….....

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur : ……………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P
Agama : ……………………… Suku :..................
Pendidikan : ……………………… Dx. Medis : …………

Alamat : …………………… telp. ………………...
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan : …………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : …………
2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : ……………………… Umur : …………
Pendidikan : ……………………… Pekerjaan : …………
Alamat : ……………………… Telp. ………
Ibu
Nama : ……………………… Umur : …………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………… telp. ……
Lain-lain (hubungan keluarga ………………………………………………)

Nama : ……………………… Umur : …………
Alamat : …………………………………………………………
3. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
………………………………………………………......................................................
2. Alasan masuk RS : ………………………………………………….................
(uraikan naratif) : ..............................................................................................
………………………………………………………….......
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Quality/Quantitas : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region/Radiasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity/Scale : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

III. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan .................................. kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan ......, PHS ......, infeksi ........ ngidam ..
muntah-muntah ........, demam ......., perawatan selama hamil
c. Riwayat : - Terkena sinar ........, Therapi obat .........
d. Kenaikan berat badan selama hamil ................. kg
e. Imunisasi TT .......................... Kali
f. Golongan darah Ibu ............ Golongan darah Ayah ..........
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS ........, Klinik ............, Rumah ...........
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan ......, Forcep ......, Operasi ...., lain
c. Penolong persalinan : Dokter ........, Bidan ......., Dukun .........
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Drip ......, Obat perangsang .......
e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum ......., infeksi nifas .........
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir ......... Gram, PB ......... Cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning ...., Kebiruan ...., Kemerahan .
problem menyusui ........., BB tidak stabil .........
(Untuk Semua Usia)

a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk ....., Diare......., Kejang....., Lain-
lain.............
b. Kecelakaan yang dialami : Jatuh ...., tenggelam ......, lalu lintas .......,
keracunan ....
c. Pernah : dioperasi ....., dirawat di rumah sakit ...........
d. Allergi : makanan ........., obat-obatan ......., zat/substansi kimia .....,
textil .........
e. Komsumsi obat-obatan bebas ............
f. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Lambat ...., sama ....,
cepat
C. Riwayat kesehatan keluarga

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota
keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia.
Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan
saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan
keterangan)
Simbol genogram :
A. : Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non identik
B. : Perempuan : Berpisah : Abortus
:lahir mati
X :meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik

: Klien hidup bersama
Identifikasi :

- Penyakit anggota keluarga : Alergi ......, asma ......., tbc...., hypertensi ......
jantung ....., stroke ....., anemia ....., hemopilia ...., artritis .......,migrain ......,
DM ....,kanker ....., Jiwa ......
IV. Riwayat Immunisasi

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
6 Lain-lain
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Waktu tumbuh gigi ......... bulan, Tanggal gigi .............Tahun
B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling : bulan
2. Duduk : bulan
3. Merangkak : bulan
4. Berdiri : bulan
5. Berjalan : bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : bulan
7. Bicara pertama kali : bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : bulan
VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui ............
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis ........., terjadwal ...........
3. Lama Pemberian .......... tahun
B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara memberikan : Dengan dot ........, sendok .......
C. Pemberian makanan tambahan
a. Pertama kali diberikan usia ........ bulan
b. Jenis : Bubur susu .........., pisang............, lain-lain ...........
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan

3. Saat ini
E. Pengkajian kebutuhan Nutrisi sesuai dengan usia anak saat ini :
VII. Riwayat Psichososial

A. Apakah anak tinggal di : apartemen ....., rumah sendiri ........, kontrak .......
B. Lingkungan berada di : kota ......, setengah kota ......., desa .......
C. Apakah rumah dekat : sekolah ......, ada tempat bermain......., punya kamar tidur
sendiri ........
D. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya .....Apakah anak punya ruang bermain.....
E. Hubungan antar anggota keluarga: harmonis........, berjauhan ...........
F. Pengasuh anak : orang tua ......., Baby sitter ....., pembantu......., nenek/kakek .....
VIII. Riwayat Spiritual

A. Support system dalam keluarga :
B. Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : .......................................
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :Ya ........, tidak ......
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Cemas ...,takut....,khawatir.....,biasa ..
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya ......kadang-kadang ....
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak :ayah ....., ibu ......, kakak ......, lain-lain..
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit .......
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ...........
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya ........ tidak .......
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan ...., Takut ....., Senang ....,lain-lain
X. Aktivitas Sehari-hari/Pola kebiasaan hidup sehari-hari

A. Nutrisi (Uraikan secara naratif)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan Pantangan
6. Pembatasan Pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. Cairan (Uraikan secara naratif)
1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Kesulitan
C. Eliminasi (BAB & BAK) (Uraikan secara naratif)

1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi (Waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan

5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur (Uraikan secara naratif)

1. Jam tidur
- siang
- malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga (Uraikan secara naratif)

1. Program Olah raga
2. Jenis dan Frekwensi
3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene (Uraikan secara naratif)

1. Mandi
a. Cara
b. Frekwensi
c Alat mandi
2. Cuci rambut
a. Frekwensi
b. Cara
3. Gunting kuku
a. Frekwensi
b. Cara
4. Gosok gigi
a. Frekwensi
b. Cara
G.Aktivitas / Mobilitas Fisik (Uraikan secara naratif)

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
H. Rekreasi (Uraikan secara naratif)
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
A. Keadaan umum klien

1. Kesadaran : ……………………(Uraikan naratif)

2. Penampilan dihubungan dengan usia:…………………… (Uraikan naratif)
3. Ekspresi wajah :………………………… (Uraikan naratif)
4. Kebersihan secara umum : …………………… (Uraikan naratif)
5. Tanda-tanda vital : …………………… (Uraikan naratif)
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
B. Antropometri
1. Tinggi Badan : .................... cm
2. Berat Badan :...................... kg
3. Lingkar lengan atas :........................ cm
4. Lingkar kepala :......................... cm
5. Lingkar dada :.......................... cm
6. Lingkar perut :.......................... cm
7. Skin Fold :
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : ...................................................................................
a. Warna rambut : ...................................................................................
b. Penyebaran : ...................................................................................
c. Mudah rontok : ...................................................................................
d. Kebersihan rambut : ...................................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ...................................................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ...................................................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : ...................................................................................
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : .......................................................
b. Bentuk wajah : .......................................................
c. Gerakan abnormal : ........................................................
d. Ekspresi wajah : .........................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ........................................................
Data lain :
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ...........................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : .........................................................................................................
f. Gerakan bola mata : .........................................................................................................

g. Penutupan kelopak mata : .........................................................................................................

h. Keadaan bulu mata : .........................................................................................................
i. Keadaan visus : .........................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : .........................................................................................................
Data lain : .........................................................................................................
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : .........................................................................................................
b. Bentuk hidung : .........................................................................................................
c. Keadaan septum : .........................................................................................................
d. Secret / cairan : .........................................................................................................
Data lain : .........................................................................................................
e. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga : ..................................................................................................
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ..................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : .........................................................................................................
b. Weber : .........................................................................................................
c. Swabach : .........................................................................................................
Pemeriksaan vestibuler : .........................................................................................................
Data lain : .........................................................................................................
f. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : .........................................................................................................
- Karang gigi / karies : .........................................................................................................
- Pemakaian gigi palsu : .........................................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : .........................................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : .........................................................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ..................................................................................................
- Basah / kering / pecah : ..................................................................................................
- Mulut berbau / tidak : ..................................................................................................
- Kemampuan bicara : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : ..................................................................................
b. Nyeri tekan : ..................................................................................
c. Nyeri menelan : ..................................................................................
8. Leher

Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a.Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b.Kaku kuduk / tidak : ..................................................................................................
c.Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ..................................................................................................
9. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : .................................................................................
b. Irama pernafasan : .................................................................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : .................................................................................
d. Tipe pernapasan : .................................................................................
Data lain : .................................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain
: .................................................................................
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : .................................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : .................................................................................
Auskultasi
a. BJ I : .................................................................................
b. BJ II : .................................................................................
c. BJ III : .................................................................................
d. Bunyi jantung tambahan : .................................................................................
Data lain : .................................................................................
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : .................................................................................
b. Ada luka / tidak : .................................................................................
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik : .................................................................................
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain : .................................................................................
12. Genitalia dan Anus : .................................................................................
13. Ekstremitas

Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : .................................................................................
- Pergerakan abnormal : .................................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : .................................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : .................................................................................
- Koordinasi gerak : .................................................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : .................................................................................
- Triceps kanan / kiri : .................................................................................
c. Sensori
- Nyeri : .................................................................................
- Rangsang suhu : .................................................................................
- Rasa raba : .................................................................................
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : .................................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : .................................................................................
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : .................................................................................
- APR kanan / kiri : .................................................................................
- Babinsky kanan / kiri : .................................................................................
c. Sensori
- Nyeri : .................................................................................
- Rangsang suhu : .................................................................................
- Rasa raba : .................................................................................
Data lain : .................................................................................
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : .................................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : .................................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : .................................................................................
- Gerakan kelopak mata : .................................................................................
- Pergerakan bola mata : .................................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : .................................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : .................................................................................
- Refleks dagu : .................................................................................
- Refleks cornea : .................................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : .................................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : .................................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : .................................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : .................................................................................
- Refleks muntah : .................................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara : .................................................................................

h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................................
- Mengangkat bahu : .................................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : .................................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski : .................................................................................
d. Refleks Lasegu :
Data lain :
15. Kulit/integumen :
a. Textur,
b. Kelembaban,
c. Lesi,
d. Perubahan warna,
e. Krepitasi,
f. Sensasi, mobilitas,
g. Suhu,
h. Turgor,
i. Edema,
j. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
16. Kuku :
a. Warna
b. Bantalan kuku,
c. Konsistensi,
d. Kontur,
e. Ketebalan,
f. Kebersihan,
g. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan Menggunakan : DDST
1. Motorik kasar : ………………………………… (Uraikan naratif)
2. Motorik halus : ………………………………… (Uraikan naratif)
3. Bahasa : ………………………………… (Uraikan naratif)
4. Personal sosial : ………………………………… (Uraikan naratif)
B. > usia 6 tahun
1. Perkembangan kognitif: …………….......……………(Uraikan naratif)
2. Perkembangan psikoseksual:…........………………… (Uraikan naratif)
3. Perkembangan psikososial.......……………………… (Uraikan naratif)
XIII. Test Diagnostik

- Laboratorium :
- Ro Photo
- CT Scan
- MRI,USG, EEG, ECG, dll

XIV .. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
XV. Patofisiologi Keperawatan ( buat dalam bentuk sistematis)
....................................................................
Yang Mengkaji,
Nama ................
NIM ....................
II. PENGUMPULAN DATA/PENGELOMPOKAN DATA
III. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

IV. PATHWAY PERJALANAN PENYAKIT

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

DITEMUKAN TERATASI
VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan
No Intervensi
Batasan Kriteria Hasil Rasional
(NIC)
Karakteristiknya (NOC)
I. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian Nama Pasien :

Nama Mahasiswa Umur
Ruangan Praktik Jenis Kelamin :
No. Rekam Medik :
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Evaluasi

DS &DO Jam & hasil (SOAP)
FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI
DATA BAYI
Nama Bayi : BB/PB :
Jenis Kelamin : Apgar Score :
Tanggal lahir/Usia :
P PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom tambahan
bila perlu.
1. Refleks
Moro ( ) Menggemggam ( ) Mengisap ( )
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel Anterior : Lunak ( ) Datar ( ) Tegas ( ) Menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput Succedenum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Normal ( ) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut
c. Liver : kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( ) derajat 4 ( )
c. Klavikula: Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( ) kanan kiri tidak sama ( )
b. Bunyi napas semua dilapang paru ; terdengar ( ) tidak terdengar ( ) menurun ( )
c. Suara napas: bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi spontan ( ) Alat Bantu ( ): sebutkan
9. Jantung
a. Bunyi Napas Sinus Rhytm ( ) Frekuensi :
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik ( ) lebih dari 2 detik ( )
10.Ekstremitas

a. Gerakan bebas ( ) Rom terbatas ( ) tidak dikaji ( )

b. K
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial kanan
Brakhial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
c. Umbilikal
a. Normal ( ) Abnormal ( )
a. Inflamasi ( ) drainage ( )
b. Jumlah pembuluh darah ( )
c. Ekstremitas Atas Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
d. Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
e. Panggul Normal ( ) Abnormal ( ) tidak dikaji ( )
11.Genital
Perempuan /Laki-laki Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
12.Anus Paten ( ) Imperforata ( )
13.Spina Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
14.Kulit
a. Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan /Ras ( )
c. Tanda lahir, sebutkan :
15.Suhu
a. Suhu lingkungan
Penghangat Radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit ;
DATA ORANGTUA :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :
RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/Dokter :
3. Pendkes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama kehamilan :
6. Komplikasi kehamilan ;
7. Komplikasi obat ;
8. Obat-obatan yang didapat ;
9. Riwayat hospitalisasi ;
10. Golongan darah ibu ;
11. Kehamilan direncakan/tidak :
12.
PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( METERNAL SCREENING)
1. Rubella ;
2. Hepatitis ;
3. Chlamidia ;
4. VDRL ;
5. GO ;
6. Herpes ;
7. HIV ;
RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)
1. Awal persalinan ;
2. Lamanya persalinan ;
3. Komplikasi persalinan ;
4. Terapi yang diberikan ; jensi dan jumlahnya ( ) lama pemberian ( )
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus ;
6. Jumlah cairan yang diberikan ;
7. Anestesi yang diberikan ;
8. Ada/tidak mekonium ;
CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukannya monitoring ;
2. Monitoring internal/eksternal ;
3. Pola Fetal Heart Rate (FHR) ;

4. Analalisa Gas Darah ;
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lamanya kala II ;
2. Cara melahirkan ; pervaginam ( ) bantuan forceps/vacum ekstraksi ( )
caesar ( )
3. Tempat melahirkan ;Rumah sakit/Rumah Bersalin ( ) Rumah ( ) Tempat lain
( ), sebutkan
4. Anestesi yang didapat ;
5. Obat-obatan ;
6. Pola FHR ;
7. Presentasi : Distosia Bahu ( ) Compund ( )
RIWAYAT POST NATAL
1. Usaha Bernapas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )

2. Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
3. Kebutuhan resusitasi : jenis ( ) lamanya ( )
4. Adanya trauma lahir : sebutkan
5. Adanya narcosis : sebutkan
6. Keluarnya urin ( ) keluarnya BAB ( )
7. Respon fisiologiis/ perilaku yang bermakna
8. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi Gaster ( )
b. Suction trakhea ( )
c. Lain –lain, sebutkan
RIWAYAT POST NATAL

d. Lain-lain, sebutkan ( )
1. Struktur Keluarga (genogram) :
2. Antisipasi vs pengalaman yang nyata ;
3. Budaya ;
4. Suku ;
5. Agama ;
6. Bahasa utama ;

7. Perencanaan makanan bayi ;

8. Problem sosial yang penting ;
9. Hubungan orangtua dan bayi ;
10. Orang terdekat yang bisa dihubungi ;
11. Orangtua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( ), sebutkan
12. Orangtua berespon terhadap Hospitalisasi: ya ( ) tidak ( ), sebutkan
13. Anak lain :
Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Data Tambahan
RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
IV. ANALISA DATA

KEPERAWATAN

DITEMUKAN TERATASI


No Intervensi
(NIC)
VII. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG

Perawat :
Tgl.pengkajian :
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama pasien :
b. Tanggal lahir :

c. Agama :
d. Suku bangsa :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. No.RM :
2. Ayah
a. Nama :
b. Agama :
c. Suku :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Jumlah saudara :
3. Nama Ibu
a. Umur :
b. Agama :
c. Suku :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Jumlah saudara :
B. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan
DS :
2. Perkembangan
DS :(kejadian-kejadian penting: pertama kali mengangkat kepala,
berguling, duduk sendiri, berdiri, berjalan, berbicara/kata2 bermakna atau
kalimat, gangguan mental perilaku)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Genogram
E. Riwayat Persalinan
1. Kehamilan :
2. Persalinan :
3. Post Natal :
a. Neonatal (0-28 hari ) :Apgar score, asfiksia, ikterik, sianosis, reflek
primitive dll.

b. Usia lebih 1 bulan :kejang ? demam? Sakit berat lainnya.
II. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

A. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
1. BB :
2. TB :
3. LLA :
4. LK :
5. LD :
6. LP :
Prosedur/Ketrampilan Hasil Pengukuran Interpretasi Hasil
Pengukuran Berat Badan
Pengukuran tinggi badan
Pengukuran lingkar lengan

atas
Pengukuran lingkar kepala
Kecepatan tumbuh
B.FORMAT PENILAIAN PERKEMBANGAN

1. KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)
KPSP PADA BAYI UMUR 3 BULAN

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan Gerak kasar Ya Tidak
dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila
salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali.
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap Sosialisasi Ya Tidak
wajah anda? &
kemandirian
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh) Bicara dan Ya Tidak
disamping menangis? bahasa
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerak- Gerak halus Ya Tidak
an anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke
tengah?

5. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerak- Gerak halus Ya Tidak
an anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi
hampir sampai pada sisi yang lain?
6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, Sosialisasi Ya Tidak
apakah ia tersenyum kembali kepada anda &
kemandirian
7. Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak Ya Tidak

yang datar, apakah ia dapat Kasar
mengangkat kepalanya seperti pada
gambar ini?
8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang Gerak kasar Ya Tidak
datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya sehingga membentuk sudut 45º
seperti pada gambar ?
9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, Gerak kasar Ya Tidak
apakah ia dapat mengangkat kepalanya
dengan tegak seperti pada gambar ?
10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau Bicara & Ya Tidak
diraba-raba? bahasa

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus Ya Tidak
gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari
satu sisi ke sisi yang lain?
2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam Gerak kasar Ya Tidak

keadaan tegak dan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi
cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.

3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi Gerak halus Ya Tidak
(jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah
bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?
4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia Gerak kasar Ya Tidak

dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga seperti pada
gambar ?
5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi Bicara & Ya Tidak
atau memekik tetapi bukan menangis? bahasa
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari Gerak Kasar Ya Tidak
telentang ke telungkup atau sebaliknya?
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat Sosialisasi Ya Tidak
mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada &
saat ia bermain sendiri? kemandirian
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil Gerak halus Ya Tidak
sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika
ia tidak dapat mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh Gerak halus Ya Tidak
namun masih berada dalam jangkauan tangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu Gerak kasar Ya Tidak
tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti gambar sebelah kanan.
Jawab: YA Jawab : TIDAK

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan- Gerak kasar Ya Tidak
lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara
kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi
jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
Jawab: YA Jawab : TIDAK

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering Gerak halus Ya Tidak

dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti

sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan Gerak halus Ya Tidak
atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba
mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di belakang kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/ kue kering, Gerak halus Ya Tidak
dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama?
Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, Gerak kasar Ya Tidak
dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya?
Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu
pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti Gerak halus Ya Tidak
kismis, kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan
gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?
7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, Gerak kasar Ya Tidak
dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?
8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di Bicara dan Ya Tidak
belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar bahasa
kedatangan anda?
Suara keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat
reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, Sosialisasi & Ya Tidak
apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau kemandirian
badannya?
KPSP PADA ANAK UMUR 12 BULAN
1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncul Sosialisasi & Ya Tidak
dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia kemandirian
mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut Gerak halus Ya Tidak
dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan pada kursi/meja?
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma- Bicara & Ya Tidak
ma”, “da-da” atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah satu bahasa
suara tadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa Gerak kasar Ya Tidak
bantuan anda?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia Sosialisasi & Ya Tidak
kenal? Ia akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat kemandirian
permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.
7. Apakah anak dapat mengambil benda kecil Gerak halus Ya Tidak
seperti kacang atau kismis, dengan meremas
di antara ibu jari dan jarinya seperti pada gambar?
8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak
9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang Bicara & Ya Tidak

lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi ? bahasa

10.Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil Gerak halus Ya Tidak
yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci tidak ikut
dinilai

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil Gerak halus Ya Tidak
yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci tidak ikut
dinilai
2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan? Gerak kasar Ya Tidak
3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai- Sosialisasi & Ya Tidak
lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuh-kan bantuan. kemandirian
4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia me-manggil/melihat Bicara & Ya Tidak
ayahnya, atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya? bahasa
Jawab YA bila anak mengatakan salah satu diantaranya.
5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 Gerak kasar Ya Tidak
detik?
6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau Gerak kasar Ya Tidak
lebih?
7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat Gerak kasar Ya Tidak
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali?
8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi & Ya Tidak
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau kemandirian
mengeluarkan suara yang menyenangkan.
9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau Gerak kasar Ya Tidak
terhuyung-huyung?
10.Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau Gerak halus Ya Tidak
potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti
pada gambar ?
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai- Sosialisasi & Ya Tidak
lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan bantuan. kemandirian
2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia me-manggil/melihat Bicara & Ya Tidak
ayahnya, atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya? bahasa
Jawab YA bila anak mengatakan salah satu diantaranya.
3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 Gerak kasar Ya Tidak
detik?
4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik Gerak kasar Ya Tidak
atau lebih?
kembali?
6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi & Ya Tidak
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau kemandirian
mengeluarkan suara yang menyenangkan.
terhuyung-huyung?
8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, Gerak halus Ya Tidak
atau potongan biskuit dengan meng-gunakan ibu jari dan jari telunjuk
seperti pada gambar ?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia Gerak halus; Ya Tidak

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda? Sosialisasi &
kemandirian
10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari Sosialisasi & Ya Tidak
tempat tersebut tanpa tumpah? kemandirian
kembali?
2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa Sosialisasi Ya Tidak
menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau &
mengeluarkan suara yang menyenangkan. kemandirian
terhuyung-huyung?
4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau Gerak halus Ya Tidak
potongan biskuit dengan meng-gunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti
pada gambar ?
5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia Gerak halus Ya Tidak

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?
6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari Sosialisasi Ya Tidak
tempat tersebut tanpa tumpah? &
kemandirian
7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak Sosialisasi Ya Tidak
meniru apa yang anda lakukan? &
kemandirian
8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa Gerak halus Ya Tidak
menjatuhkan kubus itu?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0 Cm.
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai Bicara & Ya Tidak
arti selain “papa” dan “mama”? bahasa
10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa Gerak kasar Ya Tidak
kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).
1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak Sosialisasi Ya Tidak
meniru apa yang anda lakukan? &
kemandirian
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain Gerak halus Ya Tidak
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai Bicara & Ya Tidak
arti selain “papa” dan “mama”? bahasa
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa Gerak kasar Ya Tidak
kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? Gerak Ya Tidak

(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai). halus,

Sosialisasi
&
kemandirian
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik Gerak kasar Ya Tidak
tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan
tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda
tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk Bicara & Ya Tidak
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, bahasa
mulut, atau bagian badan yang lain)?
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah? Sosialisasi Ya Tidak
&
kemandirian
9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau Bicara & Ya Tidak
membantu mengangkat piring jika diminta? bahasa
10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan Gerak kasar Ya Tidak
tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
.
1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? Sosialisasi
(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai). & Ya Tidak
kemandirian
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik
tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau Gerak kasar Ya Tidak
pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk Bicara & Ya Tidak
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, bahasa
hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah? Sosialisasi

& Ya Tidak
kemandirian
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu Bicara & Ya Tidak
mengangkat piring jika diminta? bahasa
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan Gerak kasar Ya Tidak
tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?
8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang Gerak halus Ya Tidak
lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 - 5
cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta Bicara & Ya Tidak
minum”, “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai. bahasa
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa Bicara & Ya Tidak
bantuan? (Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai). bahasa

KPSP ANAK UMUR 36 BULAN

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang Gerak halus Ya Tidak
lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 - 5
cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta Bicara & Ya Tidak
minum”, “mau tidur”? bahasa
“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa Bicara & Ya Tidak
bantuan? bahasa
(Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai).
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari Gerak kasar Ya Tidak
jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan Bicara & Ya Tidak
telunjuk atau mata pada saat memberi-kan perintah berikut ini: bahasa
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Gerak halus Ya Tidak
Suruh anak menggambar garis lain di samping garis ini.
Jawab YA bila ia menggambar garis seperti ini:
Jawab TIDAK bila ia menggambar garis seperti ini:
8. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat Gerak kasar Ya Tidak
melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi Ya Tidak

&
kemandirian
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? Gerak kasar Ya Tidak

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak

kemandirian
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak kasar Ya Tidak
meter?
3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi & Ya Tidak
tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu kemandirian
mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali.
Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2
detik atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah Gerak kasar Ya Tidak
anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
6. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh Gerak halus Ya Tidak
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
Jawab : YA
Jawab : TIDAK
7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 - 5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi & Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan kemandirian
bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau Sosialisasi & Ya Tidak
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kemandirian
kancing, gesper atau ikat pinggang)
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 Gerak kasar Ya Tidak
meter?
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi & Ya Tidak
tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu kemandirian
mengulanginya?
melakukannya 3 kali.Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah Gerak kasar Ya Tidak
anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat
kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh Gerak halus Ya Tidak
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Apakah anak dapat menggambar lingkaran?
Jawab : YA
Jawab : TIDAK
bermain?
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, kemandirian
gesper atau ikat pinggang)
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Bicara & Ya Tidak
Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau bahasa
ucapannya sulit dimengerti.
bermain?
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kemandirian
kancing, gesper atau ikat pinggang)
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa Bicara & Ya Tidak
dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian bahasa
namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan Bicara & Ya Tidak
membantu kecuali mengulangi pertanyaan. bahasa
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”............…
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”.........................
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”.........................
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan
benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
“menggigil” ,”pakai mantel” atau “masuk kedalam rumah”.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”,
“berbaring/tidur-tiduran”, ”istirahat” atau ”diam sejenak”
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian Sosialisasi & Ya Tidak
boneka? kemandirian
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata Gerak halus Ya Tidak
“lebih panjang”.

Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.

Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?”
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan
ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak
menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi
pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama Gerak halus Ya Tidak
gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di
kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
10.Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara & Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah bahasa
berikut ini:
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kerta ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”.
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di
bawah”, “di depan” dan “di belakang”.
2. INSTRUMEN TES DAYA LIHAT (TDL) PADA ANAK
NO TAHAPAN PELAKSANAAN DILAKUKAN

YA TIDAK
1 Pilih ruangan yang bersih,tenang dengan penyinaran yang
baik
2 Gantungkan poster 3 m dari anak, setinggi mata anak dalam
posisi duduk
3 Letakkan sebuah kursi sejauh 3 meter dari poster E
menghadap ke poster “E”
4 Letakkan kursi lainnya disamoing poster E untuk pemeriksa
5 Pemeriksa memberikan kartu “E” pada anak . Latih anak
megarahkan kartu “E” dengan benar ke atas, bawah, kanan,
kiri, sesuai yang ditunjuk pada poster
6 Tutup sebelah mata dengan kertas
7 Tunjuk huruf E pada poster satu persatu mulai baris 1 -4

8 Puji bila anak dapat mencocokkan arah huruf “E”

9 Ulangi pada mata yang satu dengan cara yang sama
10 Simpulkan hasil pemeriksaan sebelahnya.
Yang Memeriksa
3. INSTRUMEN TES DAYA DENGAR MENURUT UMUR ANAK
Umur 0 - 6 bulan :
1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat Ya Tidak
kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya ?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala bayi Ya Tidak
pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan
dengan keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas ?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring jatuh Ya Tidak
ke lantai dan lain-lainnya), apakah bayi terkejut atau terlompat ?
Umur 6 - 9 bulan :
1. Pada waktu bayi sedang tidur, kemudian anda berbicara atau membuat Ya Tidak
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala bayi Ya Tidak
pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan
dengan keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau
3. Apabila ada suara nyaring (suara batuk, salak anjing, piring jatuh ke Ya Tidak
lantai dan lain-lainnya), apakah bayi terkejut atau terlompat ?
4. Anda berada di sisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau Ya Tidak
bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber
suara ?

Umur 9 - 12 bulan :
1. Pada waktu bayi tidur, kemudian anda berbicara atau membuat Ya Tidak
2. Pada waktu bayi telentang dan anda duduk di dekat kepalanya pada Ya Tidak
posisi yang tidak terlihat bayi, kemudian anda tepuk tangan dengan
keras. Apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau
3. Apabila ada suara nyaring (suara batuk, salak anjing, piring jatuh ke Ya Tidak
lantai dan lain-lainnya), apakah bayi terkejut atau terlompat?
4. Anda berada di samping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi, Ya Tidak
sebutkan namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi langsung
memalingkan kepala ke arah sumber suara tersebut di samping atau
belakangnya ?
Umur 12 - 24 bulan :
1. Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau membuat Ya Tidak
kegaduhan, apakah anak akan bergerak atau terbangun dari tidurnya ?
2. Pada waktu anak tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala anak Ya Tidak
pada posisi yang tidak terlihat oleh anak, kemudian anda bertepuk
tangan dengan keras, apakah anak terkejut atau mengerdipkan matanya
atau menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas ?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring jatuh Ya Tidak
ke lantai dan lain-lainnya), apakah anak terkejut atau terlompat ?
4. Tanpa terlihat oleh anak. buat suara yang menarik perhatian anak, Ya Tidak
apakah anak langsung mengetahui posisi anda sebagai sumber suara
yang berpindah-pindah ?
5. Ucapkan kata-kata yang mudah dan sederhana, dapatkah anak Ya Tidak
menirukan anda ?
Umur 2 – 3 tahun:
1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir Ya Tidak
anda, tanyakan pada anak: “Pegang matamu“, “Pegang kakimu”.
Apakah anak memegang mata dan kakinya dengan benar ?
2. Pilih gambar dari majalah/buku bergambar. Tutup mulut anda dengan Ya Tidak
buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan pada anak:
“Tunjukkan gambar kucing (atau anjing, kuda, mobil, orang rumah,
bunga, dan sebagainya)?” Dapatkah anak menunjukkan gambar yang
dimaksud dengan benar ?
3. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir Ya Tidak
anda, perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu seperti: “Berikan
boneka itu kepada saya“, “Taruh kubus-kubus ini di atas meja/kursi”,
dan sebagainya. Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut
dengan benar ?
Umur lebih dari 3 tahun :
1. Perlihatkan benda-benda yang ada di sekeliling anak seperti sendok, Ya Tidak
cangkir, bola, bunga dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama
benda-benda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda-
benda tersebut dengan benar ?
2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak. Ya Tidak
Suruh anak mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan:
“Empat”, “Satu”, “Delapan” atau menirukan dengan menggunakan jari
tangannya. Kemudian tutup mulut anda dengan buku/ketas, ucapkan 4
angka yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi atau menirukan

ucapan anda dengan menggunakan jari tangannya ? (Anda dapat

mengulanginya dengan suara yang lebih keras
Yang Memeriksa
4. KUESIONER MASALAH MENTAL EMOSIONAL (KMEE)
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas?
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa dihadapinya)
2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau
anggota keluarganya?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih
sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat
dinikmati)
3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang
terhadap lingkungan di sekitarnya?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali
melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa
binatang atau anak-anak lainnya)
dan tampak tidak perduli dengan nasihat-nasihat yang sudah diberikan
kepadanya?
4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau
kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak
sebanding dengan anak lain seusianya?
5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya
konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga
mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi

belajarnya?
6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan?
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering
terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?
(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau
makan sama sekali)
9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut
atau keluhan-keluhan fisik lainnya?
10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan
untuk mengakhiri hidupnya?
11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau
kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidka mau
berpisah dengan orangtua/pengasuhnya)
12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang
tanpa alasan yang jelas?
Yang memeriksa
(…………………..)
5. CEKLIS DETEKSI DINI AUTIS PADA ANAK UMUR 18-36 BULAN CHAT
(Checklist for Autism in Toddlers)
A. Alo anamnesis Ya Tidak

1. Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncang-guncang naik turun
(bounched) di paha anda?
2. Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain?
3. Apakah anak suka memanjat-manjat, seperti memanjat tangga?
4. Apakah anak suka bermain ”ciluk ba”, ”petak umpet”?
5. Apakah anak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir teh
menggunakan mainan berbentuk cangkir dan teko, atau permainan
lain?
6. Apakah anak pernah menunjuk atau meminta sesuatu dengan
menunjukkan jari?
7. Apakah anak pernah menggunakan jari untuk menunjuk ke sesuatu
agar anda melihat ke sana?
8. Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang kecil (mobil atau
kubus)?
9. Apakah anak pernah memberikan suatu benda untuk menunjukkan
sesuatu?
B. Pengamatan Ya Tidak

1. Selama pemeriksaan apakah anak menatap (kontak mata) dengan

pemeriksa?
2. Usahakan menarik perhatian anak, kemudian pemeriksa menunjuk
sesuatu di ruangan pemeriksaan sambil mengatakan: ” Lihat itu ada
bola (atau mainan lain)”!. Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke
benda yang ditunjuk, bukan melihat tangan pemeriksa?
3. Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan gelas/ cangkir dan
teko. Katakan pada anak: ”Buatkan secangkir susu buat mama”!
4. Tanyakan pada anak: ”Tunjukan mana gelas”! (gelas dapat diganti
dengan nama benda lain yang dikenal anak dan ada di sekitar kita).
Apakah anak menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau sambil
menatap wajah anda ketika menunjuk ke suatu benda?
5. Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/balok menjadi suatu
menara?
Sumber: American Academy or Pediatris, Pediatrics 107: 5 May 2001
Yang memeriksa
(……………………)
6. FORMULIR DETEKSI DINI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN

HIPERAKTIVITAS (GPPH) (Abbreviated Conners Ratting Scale)
Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1. Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan
2. Mudah menjadi gembira, impulsive.

3. Mengganggu anak-anak lain
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang perhatian
pendek
5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus menerus
6. Kurang perhatian, mudah teralihkan
7. Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustrasi
8. Sering dan mudah menangis
9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis
10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga.
Jumlah
Nilai Total :
Yang memeriksa
(…………………….)

7. PELAKSANAAN DDST II
NO Aktivitas Pengkajian Respon Anak Kesimpulan

Personal Sosial
Adaptif-motorik
Halus
Bahasa
Motorik Kasar
III. INTERPRETASI
A. Pertumbuhan:
B. Perkembangan :
1. KPSP (Kuisioner Pra Skrining Perkembangan)
2. TDL (Test Daya Lihat)
3. TDD (Test Daya Dengar)
4. Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMEE)
5. Ceklis Deteksi Dini Autis Pada Anak Umur 18-36 Bulan Chat (Checklist
For Autism In Toddlers)
6. Formulir Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian Dan
Hiperaktivitas (GPPH) (Abbreviated Conners Ratting Scale)
7. DDST
IV. ANALISA DATA

KEPERAWATAN


DITEMUKAN TERATASI

No Intervensi
(NIC)
VII. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN


DISCHART PLANING
A. Biodata :
B. Diagnosa Medik :
1. Tanggal masuk Rumah Sakit :
2. Tanggal Keluar Rumah Sakit :
C. Diagnosa keperawatan yang muncul:
D. Diagnosa keperawatan yang belum teratasi :
E. Diagnosa keperawatan yang teratasi :
F. Pengobatan/penatalaksanaan
1, Dirumah Sakit :
2. Dirumah :
G. Perawatan Diri
1. Dirumah Sakit :
2. Dirumah :
H. Follow Up :

PROPOSAL PROGRAM BERMAIN

Ruang.........................................
Nama : An. …
Umur :
Diagnosa Medis:
A. Tingkat Perkembangan :
Motorik Kasar
Teori: Kondisi klien:
Motorik Halus
Teori: Kondisi Klien:
Bahasa
Teori : Kondisi Klien
Personal Sosial
Teori: Kondisi Klien
B. Tujuan Permainan :
1. Tujuan Instruksional Umum:
2. Tujuan Insruksional khusus:
C. Jenis Permainan :
D. Alat yang digunakan :
E. Rencana pelaksanaan :
No Mahasiswa Waktu Klien An

1 Persiapan 10 menit Ruangan,alat,anak dan

a. Menyiapkan ruangan. keluarga siap
b. Menyiapkan alat-alat.
c. Menyiapkan anak dan
keluarga
2 Proses :
a. Fase orientasi: 5 menit Menjawab salam,
- Salam Terapeutik : mengucap kan Memperkenalkan diri,
salam, memperkenalkan diri. Memperhatikan
- Menjelaskan pada anak dan keluarga
tentang tujuan, manfaat bermain dan
menjelaskan aturan permainan. 10 menit Bermain bersama dengan
Aturan Bermain : antusias dan
b. Fase Kerja : Mengajak anak berrmain 5 Menit mengungkapkan
c. Fase Terminasi perasaannya
- Mengevaluasi respon subyektif dan
obyektif pada anak dan keluarga.
3 Penutup (1 menit). 5 menit Memperhatikan dan
Menyimpulkan, mengucapkan salam menjawab salam
F. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelaksanaan : …………
2. Waktu :
3. Tempat : Ruang ………..
4. Peserta : ……………….
5. Pembimbing : ………………
6. Observer : ……………..
A. Model Permainan :
1. klien
2. orang tua klien
3. perawat
4. observer
B. Metode :
C. Evaluasi :
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil

D. Kendala dan Hambatan :
E. Kesimpulan dan Saran :

Makassar
Pembimbing akademik kepala ruangan
(.......................)(..........................)
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Ruang...........................................
Topik :
Sasaran :
Waktu :
Tempat :
TIU :
TIK :
Metode :
Media :
Materi :
Evaluasi :

AKTIFITAS SEHARI-HARI
NAMA MAHASISWA: TANGGAL:

NIM ; RUANGAN ;
Jam Kegiatan Keterangan
Paraf Pembimbing

(................................................)

Lampiran I Format Pengkajian Anak, 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I Format Pengkajian Anak, 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM.

PENGKAJIAN ANAK, STIKES PANAKKUKANG (2019)

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA: TGL PRAKTIK

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUUHAN DASAR (dikaitkan dengan

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 2

MASALAH KEPERAWATAN MASALAH KOLABORASI

KEBUTUHAN CAIRAN DAN KALORI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 3

Pendidikan : ……………………… Dx. Medis : …………

Lain-lain (hubungan keluarga ………………………………………………)

3. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 4

III. Riwayat Kesehatan Lalu

(Untuk Semua Usia)

C. Riwayat kesehatan keluarga

X :meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 5

IV. Riwayat Immunisasi

V. Riwayat Tumbuh Kembang

B. Perkembangan tiap tahap

VI. Riwayat Nutrisi

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 6

VII. Riwayat Psichososial

VIII. Riwayat Spiritual

IX. Reaksi Hospitalisasi

X. Aktivitas Sehari-hari/Pola kebiasaan hidup sehari-hari

C. Eliminasi (BAB & BAK) (Uraikan secara naratif)

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 7

D. Istirahat tidur (Uraikan secara naratif)

E. Olah Raga (Uraikan secara naratif)

F. Personal Hygiene (Uraikan secara naratif)

G.Aktivitas / Mobilitas Fisik (Uraikan secara naratif)

XI. Pemeriksaan Fisik

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 8

1. Kesadaran : ……………………(Uraikan naratif)

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 9

g. Penutupan kelopak mata : .........................................................................................................

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 10

9. Thorax dan pernapasan

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 11

f. Nervus VIII (Acusticus)

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 12

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

XIII. Test Diagnostik

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 13

XIV .. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

XV. Patofisiologi Keperawatan ( buat dalam bentuk sistematis)

II. PENGUMPULAN DATA/PENGELOMPOKAN DATA

III. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Mikawati,SKp-format pengkajian anak 14

IV. PATHWAY PERJALANAN PENYAKIT

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

I. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian Nama Pasien :