Lampiran 1

DATA SUMBER DAYA MANUSIA INSTANSI

DATA PEGAWAI SEMESTER I 2020

Nama FASKES : ………………………………………………………………………………..

Tipe/Kelas (Pratama/Paripurna/Utama) : ………………………………………………………………………………..
Alamat (Komplet) : ………………………………………………………………………………..
Alamat Email : ………………………………………………………………………………..
Nomor Telp/WA : ………………………………………………………………………………..

Sedang Mengikuti Pendidikan

Pendidikan Terakhir Pelatihan Yg Diikuti Th 2019 **STR **SIP/SIPB
Berkelanjutan
*Status
No Nama Pegawai NIK/NO.KTP Jabatan Nama Nama Masa Masa
Kepegawaian Th Nama JPL Tgl Tgl
Perguruan PRODI Tempat Prodi Perguruan Nomor Berlaku Nomor Berlaku
Lulus Pelatihan (Jam/Hari) Terbit Terbit
Tinggi Tinggi S/D S/D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
1. * STATUS KEPEGAWAIAN : TETAP/KONTRAK/MAGANG/PNS
2. ** STR & SIP & SIPB apabila memiliki sebagai tenaga kesehatan
3. Alamat (Jalan, RT/RW, Dusun, Desa, Kecamatan,), Kode Pos :
4. Tanggal Penerbitan ijin
5. Tanggal berakhirnya ijin
6. Instansi yang mengeluarkan ijin