LAMPIRAN II

CONTOH BERITA ACARA

HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN

DESA/KELURAHAN......................TAHUN 2016

KECAMATAN : ..................................

KABUPATEN GRESIK

Pada hari ini, ........ Tanggal......Bulan ………Tahun Dua ribu lima belas telah
dilaksanakan musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan...................
bertempat di................... yang dipimpin oleh .................... dan dihadiri
.................orang peserta (daftar hadir terlampir), yang terdiri atas unsur-unsur sebagai
berikut :

1. Unsur Pemerintahan Desa/Kelurahan sebanyak ………..orang

2. Unsur delegasi RW dan organisasi masyarakat di Desa/Kelurahan sebanyak
....... orang

Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang, paparan Narasumber,

serta mempertimbangkan dokumen antara lain:

a. Evaluasi Pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan

Desa/Kelurahan tahun yang direncanakan;
b. Rancangan prioritas kegiatan di Desa/Kelurahan serta perkiraan jumlah
Alokasi Dana Desa;
c. Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing RW hasil musyawarah
warga.

Telah disepakati beberapa hal sebagai berikut:

a. Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD dan Non-APBD
(APBDes, CSR, APBD Provinsi, APBN dan sumber dana lainnya);
b. Penetapan daftar nama 3-5 orang (masyarakat yang komposisinya ada
perwakilan perempuan) delegasi dari peserta musrenbang Desa untuk
menghadiri Musrenbang Kecamatan.

Demikian berita acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya,
untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait.

Gresik 2015

1. KEPALA DESA/LURAH
Selaku,
Penanggungjawab\Musr
enbang Desa/Kelurahan,
(…………….)

2. Perwakilan Kecamatan
(…………….)
3. Ketua BPD/LKMK
(…………….)
4. Perwakilan Masyarakat
Desa
5. (…………….)
 SURAT MANDAT

Nomor : ………/........../............/2015

Pada hari ini…Tanggal .....Bulan..........Tahun.......... telah dilaksanakan Musyawarah

Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan........../Kecamatan..........Kabupaten
Gresik, dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir :

MEMBERIKAN MANDAT

KEPADA :
1. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

2. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

3. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

4. . N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

5. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

6. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................
 Untuk:

Mengajukan Hasil Musrenbang Desa/Kelurahan ............./Kecamatan.................

Kabupaten Gresik, yang telah menjadi skala prioritas Pembangunan untuk dibahas dan
dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai ketentuan perundang undangan yang
berlaku.

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah..............

Selaku,

Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kelurahan)

( ……………………………)