FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

Kepemilikan ASI Eksklusif Vitamin A Vitamin A

IMD Cara Ukur Perkembangan
Buku KIA/KMS Februari Agustus
1 = YA,
Nomor Induk 2 = TIDAK
Tanggal Jenis No Kartu Berat Badan No Telp/ Tanggal Panjang
No Anak Ke Lahir Kelamin Keluarga (KK) Kependudukan Nama Lahir (gram) Nama NIK HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran
(NIK) BB (Kg) Badan/Tinggi Badan
Anak Ayah Ayah (cm)
1 = YA 1 = YA 1 = Terlentang 1= YA 1= YA
2 = TIDAK 2 = TIDAK 2 = Berdiri Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 2 = TIDAK 2 = TIDAK KPSP Buku KIA Tindak lanjut
bln bln bln bln bln bln Ds/Dm/Dp S/TS SL/SU/R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/HP Ibu `
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi Ds (Sesuai) jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) jika skor KPSP = 7- 8, diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor < 7
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban tidak untuk seluruh pertanyaan
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi :jambi Nama Posyandu : TERATAI 1

Kabupaten/Kota :sarolangun Bulan :DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan :pulau pandan Tahun :2019
Desa/Kelurahan :TEMENGGUNG

TTD
NIK Berat (Tablet Jika YA, Jika YA,
Kehamilan No Kartu (Nomor Nama Ibu Badan Kepemilik Nama Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir brp butir
No Tanggal Lahir Induk awal an Buku NIK Suami Alamat RT RW Badan Lengan
ke Keluarga Kependud Hamil hamil/Tri KIA Suami pengukuran Badan (kg) (cm) Atas (LiLA) darah) TTD TTD
ukan) mester I 1=YA, diterima diminum
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 1 11/10/2003 150302 150302 NY.LASMINI 36 YA HENGKI KAIT-KAIT 7 1/11/2020 36 155 19.5 1 30 30
2 3 10/6/1990 150302 150302 NY.LASMINI 65 YA KUSWANTO KAIT-KAIT 7 1/11/2020 71 146 30 1 30 30
3 1 4/13/1998 150302 150302 NY.RISKA 45 YA PERI KAIT-KAIT 6 1/11/2020 49 155 24 1 30 30
4 1 8/17/1997 150302 150302 NY.SIMARNI 43 YA ZAIMUDI KAIT-KAIT 6 1/11/2020 44 139 23.5 1 30 30
5 3 7/18/1989 150302 150302 NY.ULFA 63 YA KUPIR KAIT-KAIT 6 1/11/2020 65 151 28 1 30 30
6 2 7/20/1995 150302 150302 NY.RINI 44 YA HENDRA KAIT-KAIT 8 1/11/2020 46 143 22 1 30 30
7 3 6/6/1998 150302 150302 NY.ELANIA 55 YA PURWANTO KAIT-KAIT 8 1/11/2020 63 154 26 1 30 30
8 1 11/11/1993 150302 150302 NY.FITRIANI 57 YA EDO KAIT-KAIT 9 1/11/2020 61 145 28 1 30 30
9 1 5/10/1997 150302 150302 NY.SARI 52 YA JALI KAIT-KAIT 9 1/11/2020 52 152 23.5 1 30 30
10 4 7/1/1983 150302 150302 NY.IDA LAILA 57 YA ROMADAN KAIT-KAIT 10 1/11/2020 60 144 30 1 30 30
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua