I. DATA MASYARAKAT / PASIEN (RESPONDEN) 9.

Bagaimana pendapat Saudara/I tentang

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) kesopanan dan keramahan petugas dalam
PADA UNIT LAYANAN RSUD WALED KABUPATEN CIREBON memberikan pelayanan ?
a. Tidak sopan dan ramah
Tanggal Survei : ………………… Jam survey : 08.00-12.00 b. Kurang sopan dan ramah
13.00-17.00 c. Sopan dan ramah
PROFIL d. Sangat sopan dan ramah
Jenis Kelamin : L P Usia………… Tahun 10. Bagaimana pendapat Saudara/I tentang
penanganan pengaduan/keluhan pengguna
layanan ?
Pendidikan SD SMP SMA S1 S2 S3 a. Tidak ada.
Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA b. Ada tetapi tidak berfungsi.
WIRAUSAHA LAINNYA ………….. c. Berfungsi kurang maksimal.
d. Dikelola dengan baik.
11. Bagaimana pendapat Saudara/I tentang
Jenis Layanan : ……………………….. kualitas sarana dan prasarana yang ada ?
a. Buruk.
b. Cukup.
c. Baik.
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
d. Sangat baik.
Nama
NIP/DATA LAIN

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG LAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban
masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang P*)

kesesuaian persyaratan dengan jenis
pelayanan yang diterima ?
a. Tidak sesuai.
1
b. Kurang sesuai.
2
c. Sesuai.
3
d. Sangat sesuai.
4
3. Bagaimana pemahaman Saudara/i tentang
kemudahan prosedur pelayanan di Rumah Sakit
Waled ?
a. Tidak mudah. 1
b. Kurang mudah. 2
c. Mudah. 3
d. Sangat mudah. 4
5. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang
kecepatan waktu memberikan pelayanan ?
a. Tidak cepat. 1
b. Kurang cepat. 2
c. Cepat. 3
d. Sangat cepat. 4
6. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang
kewajaran biaya/tarif pelayanan yang diterima ?
a. Sangat tidak wajar. 1
b. Cukup wajar. 2
c. Wajar. 3
d. Sangat wajar. 4
7. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan ?
a. Tidak sesuai. 1
b. Kurang sesuai. 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai. 4
8. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang
kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan ?
a. Tidak mampu. 1
b. Kurang mampu. 2
c. Mampu. 3
d. Sangat mampu. 4