No.

RM : ________________________

PEMERINTAH KOTA BOGOR Nama : ________________________

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin : ________________________
KOTA BOGOR
Jl. Dr. Sumeru No. 120 Telp. (0251)8312292 Tanggal Lahir :_________________________
Fax. 8371001 BOGOR – 16111 ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

Tanggal Kunjungan : …………………………….. Pukul : …………………………………

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
ANAMNESIS: Auto-Anamnesa Allo-Anamnesa

Keluhan
Utama : ............................................................................................................................
...............

Riwayat Penyakit Sekarang :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu :

...........................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga :

...........................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK :
Status Lokalis
1. Kesadaran : Compos mentis Apatis
2. Somnolen Sopor Coma Coma
3. GCS : E................ M................ V.........................
4. Tanda Vital : TD: ................ mmHg, Nadi :
...............x/menit, RR :...........x/menit,
Suhu : .............° C,
5. Nyeri :  Tidak ada  Ada
6. skala nyeri : ..../10
7.
A. KEPALA

□ Deformitas tidak ada

□ Bentuk simetris. Normocephal

B. LEHER

□ JVP 5-2 CM H2O

□ KGB tidak membesar

□ Kelenjar Tiroid Normal

C. DADA

□ Dimeter anterior : lateral = 1 : 2 Normal.

Pergerakan dada simetris

Sistem Neurologis : □ Paru :

Bunyi Nafas Vesikuler, Tidak ada retraksi

Dada, Taktil Fremitus Simetris, Perkusi

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM/RALAN/002-Rev00/2020 1/2
 Paru Sonor

□ Jantung :

Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur

Atau Gallop tidak ada

D. ABDOMEN

□ Supel, Tidak ada Nyeri tekan

□ Bising Usus (+) Normal

□ Hepar/Limfe tidak membesar

E. PUNGGUNG

□ Tidak ada Nyeri ketok CVA (costovertebrae

angel)

□ Tidak ada lordosis/ xyposis/ skoliosis

F. EKSTREMITAS

□ Akral hangat, perfusi jaringan perifer baik

CRT (Capiler Refill Time) < 2 detik

□ Oedema Perifer tidak ada

□ Motorik 5 5

5 5

G. GENITALIA

□ Genitalia Externa Normal

KELAINAN :
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Radiologi :

Penunjang Lain:
(EKG, PA,dll)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM/RALAN/002-Rev00/2020 1/2
TATA LAKSANA
DIAGNOSA TINDAKAN / TERAPI

Rencana Asuhan :

Bogor, ……………… 20 …, pukul ……

Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Dokter

(...................................) (................................................)
Nama Jelas Nama Jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM/RALAN/002-Rev00/2020 1/2