Anda di halaman 1dari 13

Intervensi Keperawatan

NANDA NOC NIC


Nyeri akut Kontrol Nyeri (1605) : Manajemen nyeri (1400) :
b.d dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
agen cidera jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus)
fisik - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk - Kontrol ingkungan yang mungkin menyebabkan respon
mengurangi nyeri) ketidaknyamanan klien (misalnya temperature ruangan, pencahayaan,
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan suara).
menggunakan manajemen nyeri - Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (farmakologi,
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi nonfarmakologi, interpersonal) untuk meringankan nyeri.
dan tanda nyeri) - Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Terapi relaksasi (6040)
- Tanda vital dalam rentang normal - Bantu klien menggunakan relaksasi (meditasi, bernapas dengan ritme
dan relaksasi otot progresif)
- Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
- Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
- Bantu dan dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi
- Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan keterlibatan di
dalam teknik relaksasi
Ketidak Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2 X - Menjelaskan perlunya konsumsi makanan seimbang karbohidrat,
seimbangan 24 jam klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya lemak, protein, vitamin, mineral dan cairan yang adekuat
nutrisi kurang Kriteria Hasil:
- Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan
dari a. Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah
kalori harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien
kebutuhan setiap kali makan.
tubuh b. Asupan oral dan absorbsi nutrisi kembali normal - Mendiskusikan bersama klien kemungkinan penyebab hilangnya nafsu
berhubungan seperti semula. makan
dengan mual c. Tidak ditemui stomatitis.
- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum makan
muntah d. Klien mengatakan perut sudah tidak sakit apabila
dimasuki makanan. - Mentawarkan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering
e. Klien merasa lebih nyaman.
- Menyarankan klien makan dan minum yang hangat

- Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi asupan cairan saat


makan dan hindari mengkonsumsi cairan 1 jam sebelum dan sesudah
makan

- Mendorong dan Bantu klien untuk menjaga kebersihan mulut yang


baik

- Mendorong klien agar porsi makan tinggi protein di sajikan saat klien
biasanya merasa lapar

Risiko Kontrol risiko: proses infeksi (1924) Kontrol infeksi (6540)


infeksi b.d Kontrol risiko (1902) - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
prosedur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 -Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
invasif jam, klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: -Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor -Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
yang mempengaruhi penularan serta
-Berikan terapi antibiotic
penatalaksanaannya
-Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi kapan harus melaporkan kepada penyedia perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik mencuci tangan dengan
tepat

Implementasi Keperawatan
Hari ke 1
Diagnosa TTD
Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon
Keperawatan
Selasa, 03 Maret Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang DS : Diah
2020 berhubungan meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri sedikit
dengan dengan kualitas, intensitas dan faktor pencetus) berkurang dari skala 6 menjadi 5
19.00 WIB agen cidera 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari DO :
fisik ketidaknyamanan - Klien masih tampak gelisah dan
3. Memilih dan implementasikan tindakan yang meringis kesakitan
beragam (farmakologi, nonfarmakologi, - TTV
interpersonal) untuk meringankan nyeri. TD : 121/78 mmHg
4. Mengajarkan penggunaan teknik Nadi : 83 x/menit
nonfarmakologi latihan napas dalam Pernapasan : 19 x/menit
5. Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat Suhu : 36,5O C
Dexketoprofen - Klien mampu melakukan teknik
6. Mengevaluasi pemberian Dexketoprofen latihan napas dalam
Selasa, 03 Maret Ketidak - Menjelaskan perlunya konsumsi makanan DS :
2020 seimbangan seimbang karbohidrat, lemak, protein, vitamin, - Klien mengatakan makan habis 4
nutrisi kurang mineral dan cairan yang adekuat sendok
20.00 WIB dari kebutuhan - Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk - Setiap makan dan minum rasanya
tubuh menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis pengin muntah, perut mual terus
berhubungan makanan yang sesuai bagi klien DO :
dengan mual - Mendiskusikan bersama klien kemungkinan - Makan habis 4 sendok dan telur
muntah penyebab hilangnya nafsu makan putihan saja
- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum - Bibir mukosa kering
makan - Badan klien tampak lemas
- Mentawarkan makanan dalam jumlah sedikit tapi
sering
- Menyarankan klien makan dan minum yang
hangat
- Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi
asupan cairan saat makan dan hindari
mengkonsumsi cairan 1 jam sebelum dan sesudah
makan
- Mendorong dan Bantu klien untuk menjaga
kebersihan mulut yang baik
- Mendorong klien agar porsi makan tinggi protein
di sajikan saat klien biasanya merasa lapar
Selasa. 03 Maret Resiko infeksi 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah DS :
2020 berhubungan tindakan keperawatan
2. Memberikan terapi antibiotic - Klien mengatakan balutan luka
dengan 3. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai operasinya ada yang mrembes
prosedur tanda dan gejala infeksi dan kapan harus - Klien dan keluarga mengatakan
melaporkan kepada penyedia perawatan mengerti cara mencuci tangan 6
invasiv langkah
kesehatan
4. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
DO :
teknik mencuci tangan dengan tepat
- Tampak balutan luka tidak rembes
- Klien dan keluarga tampak
mempraktikan cara mencuci tangan
6 langkah dengan dibantu perawat
- Terapi obat yang diberikan sesuai
advis dokter

Hari ke 2
Diagnosa TTD
Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon
Keperawatan
Rabu, 04 Maret Nyeri akut 7. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang DS : Diah
2020 berhubungan meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri sedikit
dengan dengan kualitas, intensitas dan faktor pencetus) berkurang dari skala 6 menjadi 5
08.00 WIB agen cidera 8. Mengobservasi reaksi nonverbal dari DO :
fisik ketidaknyamanan - Klien masih tampak gelisah dan
9. Memilih dan implementasikan tindakan yang meringis kesakitan
beragam (farmakologi, nonfarmakologi, - TTV
interpersonal) untuk meringankan nyeri. TD : 121/78 mmHg
10. Mengajarkan penggunaan teknik Nadi : 83 x/menit
nonfarmakologi latihan napas dalam Pernapasan : 19 x/menit
11. Berkolaborasi dengan dokter pemberian Suhu : 36,5O C
obat Dexketoprofen - Klien mampu melakukan teknik
12. Mengevaluasi pemberian Dexketoprofen latihan napas dalam
Rabu, 04 Maret Ketidak - Menjelaskan perlunya konsumsi makanan DS :
2020 seimbangan seimbang karbohidrat, lemak, protein, vitamin, - Klien mengatakan makan habis 4
nutrisi kurang mineral dan cairan yang adekuat sendok
08.00 WIB dari kebutuhan - Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk - Setiap makan dan minum rasanya
tubuh menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis pengin muntah, perut mual terus
berhubungan makanan yang sesuai bagi klien DO :
dengan mual - Mendiskusikan bersama klien kemungkinan - Makan habis 4 sendok dan telur
muntah penyebab hilangnya nafsu makan putihan saja
- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum - Bibir mukosa kering
makan - Badan klien tampak lemas
- Mentawarkan makanan dalam jumlah sedikit tapi
sering
- Menyarankan klien makan dan minum yang
hangat
- Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi
asupan cairan saat makan dan hindari
mengkonsumsi cairan 1 jam sebelum dan sesudah
makan
- Mendorong dan Bantu klien untuk menjaga
kebersihan mulut yang baik
- Mendorong klien agar porsi makan tinggi protein
di sajikan saat klien biasanya merasa lapar
Rabu, 04 Maret Risiko infeksi 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah DS :
2020 berhubungan tindakan keperawatan
1. Melakukan teknik perawatan luka yang tepat - Klien mengatakan balutan luka
dengan 2. Memberikan terapi antibiotic operasinya
prosedur 3. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai - Klien dan keluarga mengatakan
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus mengerti cara mencuci tangan 6
invasif langkah
melaporkan kepada penyedia perawatan
kesehatan
DO :
4. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
teknik mencuci tangan dengan tepat - Tampak balutan luka tidak rembes
- Klien dan keluarga tampak
mempraktikan cara mencuci tangan
6 langkah dengan dibantu perawat
- Terapi obat yang diberikan sesuai
advis dokter

Hari ke 3
Hari/ Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon TTD
Keperawatan
Kamis, 05 Maret Nyeri akut 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari DS :
2020 berhubungan ketidaknyamanan - Klien mengatakan jika nyerinya
2. Membantu klien menggunakan relaksasi muncul klien akan melakukan
dengan agen bernapas dengan ritme bernapas dengan ritme atau
cidera fisik 3. Mendorong klien untuk mengambil posisi melakukan relaksasi
yang nyaman dengan pakaian longgar - Klien mengatakan nyerinya skala 4
4. Meminta klien untuk rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi DO :
5. Membantu dan dorong klien untuk - Klien tampak tidak meringis
mengulang praktik teknik relaksasi - Klien tampak paham dan mengikuti
6. Memberikan informasi tertulis mengenai instruksi yang diberikan
persiapan dan keterlibatan di dalam teknik - TTV
relaksasi TD : 125/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37,2O C
Kamis, 05 Maret Ketidak - Menjelaskan perlunya konsumsi makanan DS :
2020 seimbangan seimbang karbohidrat, lemak, protein, - Klien mengatakan makan habis 4
nutrisi kurang vitamin, mineral dan cairan yang adekuat sendok
dari kebutuhan - Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk - Setiap makan dan minum rasanya
tubuh menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis pengin muntah, perut mual terus
berhubungan makanan yang sesuai bagi klien DO :
dengan mual - Mendiskusikan bersama klien kemungkinan - Makan habis serta lauknya
muntah penyebab hilangnya nafsu makan - Bibir mukosa bibir tidang kering
- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum kering / lembab
makan - Badan klien tampak tidak lemas
- Mentawarkan makanan dalam jumlah sedikit
tapi sering
- Menyarankan klien makan dan minum yang
hangat
- Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi
asupan cairan saat makan dan hindari
mengkonsumsi cairan 1 jam sebelum dan
sesudah makan
- Mendorong dan Bantu klien untuk menjaga
kebersihan mulut yang baik

- Mendorong klien agar porsi makan tinggi


protein di sajikan saat klien biasanya merasa
lapar
Kamis, Risiko infeksi 5. Mencuci tangan setiap sebelum dan DS :
20/02/2020 berhubungan sesudah tindakan keperawatan
6. Melakukan teknik perawatan luka yang - Klien mengatakan balutan luka
dengan prosedur tepat operasinya
13.40 WIB invasif 7. Memberikan terapi antibiotic - Klien dan keluarga mengatakan
8. Mengajarkan pasien dan keluarga mengerti cara mencuci tangan 6
mengenai tanda dan gejala infeksi dan langkah
kapan harus melaporkan kepada penyedia
DO :
perawatan kesehatan
9. Mengajarkan pasien dan keluarga - Tampak balutan luka tidak rembes
mengenai teknik mencuci tangan dengan - Klien dan keluarga tampak
tepat mempraktikan cara mencuci tangan
6 langkah dengan dibantu perawat
- Terapi obat yang diberikan sesuai
advis dokter
Evaluasi Keperawatan
Tanggal/ja Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
m keperawatan SOAP
Kamis 05 Nyeri akut S: Klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang, nyeri luka jahitan operasi, nyeri terasa
Maret 2020 berhubungan seperti disayat, nyeri dibagian perut
dengan agen P : nyeri muncul/bertambah saat pasien menggerakkan tubuhnya
19.00 WIB cedera fisik Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terasa di bagian perut
S : skala nyeri yang dirasakan 2
T: hilang timbul dengan durasi kurang lebih 2-3 menit
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan dan gelisah
- Pasien tampak melakukan teknik napas dalam ketika nyeri muncul
TD : 125/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 37,2O C
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Bantu klien menggunakan relaksasi (meditasi, bernapas dengan ritme dan relaksasi otot
progresif)
- Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar
- Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
- Bantu dan dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi
- Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan keterlibatan di dalam teknik relaksasi

Kamis, 05 Ketidak S: klien mengatakan akan berusaha makan dan minum sesuai dengan anjuran perawat
Maret 2020 seimbangan O : klien dan keluarga tampak paham dengan arahan perawat
nutrisi kurang
A :teratasi sebagian
19.00 WIB dari kebutuhan
tubuh P:
berhubungan
- Menjelaskan perlunya konsumsi makanan seimbang karbohidrat, lemak, protein, vitamin,
dengan mual
muntah mineral dan cairan yang adekuat
- Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis
makanan yang sesuai bagi klien
- Mendiskusikan bersama klien kemungkinan penyebab hilangnya nafsu makan
- Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum makan
- Mentawarkan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering
- Menyarankan klien makan dan minum yang hangat
- Pada kondisi menurunnya nafsu makan, batasi asupan cairan saat makan dan hindari
mengkonsumsi cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan
- Mendorong dan Bantu klien untuk menjaga kebersihan mulut yang baik
- Mendorong klien agar porsi makan tinggi protein di sajikan saat klien biasanya merasa lapar
Kamis, 05 Risiko infeksi S: - Klien mengatakan luka jahitan tidak terasa gatal dan panas
Maret 2020 b.d prosedur - Klien dan keluarga mengatakan sudah paham cara mencuci tangan 6 langkah untuk
invasif mencegah terjadinya infeksi pada luka operasi
19.00 O:
- Balutan luka tidak terdapat rembes
- Klien dan keluarga tampak mempraktikkan cara mencuci tangan 6 langkah secara tepat
A: Risiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
- Berikan terapi antibiotik
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan kepada penyedia perawatan kesehatan
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat