LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

Isolasi sosial

TAHUN AJARAN 2019/2020

 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT 03 TANGGAL DIRAWAT 16 APRIL 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : TN P (L/P) Tanggal Pengkajian : 7 MEI 2018
Umur : 32 THN RM No. : 102345
Informan :

II. ALASAN MASUK

Px masuk ke RSJ pada tanggal 16 april 2018 pukul 10.00 WIB. Keluarga px mengatakan px sering mengamuk
ke keluarga dan warga sekitar dan berperilaku aneh, marah- marah juga suka berbicara pada diri sendiri. Pasien
beperilaku seperti ini semenjak berhenti dari pekerjaannya sebagai supir angkot. Pasien kurang bersosialisasi baik
dengan orang yang berada dalam rumahnya maupun warga sekitar

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : px tidak pernah megalami ganguan jiwa di masa lalunya sebelum ke RSJ px
dibawa ke puskemas untuk di obati dan kurang berhasil px mempuyai riwayat kekerasan fisik dengan
memecahkan kaca rumah orang dan mengamuk tanpa sebeb bukan hanya orang lain px juga mengamuk dengan
keluarga nya

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa √ Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Kurang baik sering mengamuk dan berperilaku aneh px pernah dibawa ke puskesmas

Masalah Keperawatan : pengobatan kurang berhasil

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pernah dikurung di kamar

Masalah Keperawatan :

1. Tanda vital : TD : : 110/70mmH N : 94x/menit S : 36,10C P : 20x/menit

 2. Ukur : TB : 178 cm BB : 65 kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan ia tidak memiliki keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

2. Konsep diri
a Gambaran diri : Klien mengatakan belum mandi, sikat gigi dan potong kuku. pakaian tidak rapi,
celana miring, rambut panjang dan tidak rapi, kontak mata kurang, tubuh tampak
membungkuk, gerakan kaki berulang-ulang seperti orang yang sedang berjalan di tempat

b. Identitas : Klien belum pernah menikah dan anak pertama dari 2 bersaudara

c. Peran : Klien berperan sebagai anak ketika di ruamah dan sebagai supir di kelompok
angkutan kota. Klien mampu melaksanakan peran sebagai supir dan menyetir
mobil dengan baik.
d. Ideal diri : klien menjawab ingin sembuh dan cepat pulang, ingin segera bekerja kembali,
ingin menikah dan berkeluarga.

e. Harga diri : Klien mengatakan tidak nyaman dan takut bertemu orang lain
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan dirinya biasa saja

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak terkaji

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Keluarga mengatakan klien mempunyai sifat pemalu
dan betah tinggal di rumah

Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tidak terkaji

b. Kegiatan ibadah : tidak terkaji

Masalah Keperawatan : tidak terkaji

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pakaian tidak rapi, celana miring
 Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu √ Tidak mampu memulai

Pembicaraan

lelaskan : pembicaraan baik namun suara pelan dan klien tidak mampu berinteraksi dalam waktu lama, menjawab
pertanyaan seadanya
Masalah Keperawatan : gangguan interaksi sosial

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah √ Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : pasien mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaaan

Sedih √ Ketakutan Putus as Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak nyaman dan takut bertemu orang lain
Masalah Keperawatan :

5. Afek

√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : tidak ada perubahan ekspresi muka

Masalah Keperawatan :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

√
Jelaskan : pasien sering menatap ke satu arah dalam waktu yang lama
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara harimau

Masalah Keperawatan : gangguan sensori presepsi halusinasi

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

√
Jelaskan : pasien menghindari pembicaraan dengan cara pergi meninggalkan perawat tanpa sebab
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi √ ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : pasien takut bertemu orang lain

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi √ stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : pasien menggerakkan kaki berulang-ulang seperti orang yang sedang berjalan di tempat
Masalah Keperawatan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : klien tidak memiliki masalah memori

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih √ tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien tidak mampu berkonsentrasi

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : pasien bisa memilih sesuatu hal yang perlu dikerjakan terlebih dahulu
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien mengatakan dirinya biasa saja dan tidak menyalahkan siapapun
Masalah Keperawatan :
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

√ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : BAB/BAK dikamar mandi dan klien menyiramnya

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan
3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama 13.00 s/d 15.00

√ Tidur malam lama : 20.00 s/d 04.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal √ Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

√

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√
Mencuci pakaian Ya √ tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ tidak

Transportasi Ya tidak
√

Lain-lain Ya √ tidak

Jelaskan : klien jarang keluar rumah, apabila keluar rumah pagi hari dan hanya di depan rumah
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ menghindar

Olahraga √ mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik. Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai masalah dalam dukungan
kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai masalah dengan
lingkungannya

Masalah dengan pendidikan, spesifik Klien mengatakan bahwa sekolah hanya sampai SMP

Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien mengatakan bahwa ingin bekerja kembali jika sudah sembuh

Masalah dengan perumahan, spesifik Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai masalah dengan perumahan

Masalah ekonomi, spesifik Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai masalah dalam hal ekonomi

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik sebelumnya klienpernah berobat secara tradisional namun penyakit
bertambah parah akhirnya dibawa ke rumah sakit

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
√ Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : isolasi sosial

Terapi Medik : obat secara tradisional

XII. Daftar Masalah Keperawatan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Perawat,

(………………….)
I. ANALISA DATA
Data Interprestasi Masalah
No.
(Sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
1. DS : klien mengatakan Ketidakmapuan menjalin Isolasi sosial
takut bertemu dengan hubungan yang memuaskan
orang lain.
DO : klien bicara pelan,
kontak mata kurang, suara
pelan, tidak mampu
berinteraksi dalam waktu
yang lama, klien tidak
mampu memulai
pembicaraan, klien
menjawab pertanyaan
seadanya, memnghindari
pembicaraan dengan pergi
meninggalkan perawat

II. PRIORITAS MASALAH

1. Isolasi sosial berhubungan dengan ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ………………………………………………………………………

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

isolasi sosial setelah dilakukan - Identifikasi hal yang memicu emosi - untuk menegatahui hal apa yg
berhubungan dengan tindakan selama 1x24 pasien memicu emosi pasien
ketidakmampuan jam diharapkan pasien - Lakukan sentuhan untuk - Agar pasien mau berinteraksi
menjalin hubungan tidak takut dengan memberikan dukungan - Agar perawat tau perasaan yang
yang memuaskan orang - Anjurkan pasien mengungkapkan dialami pasien
perasaan yang dialami - Agar pasien mampu melakukan
- Kolaborasi dengan dokter untuk hubungan sosial dgn orang lain
rujukan bimbingan konseling

Departemen Keperawatan Jiwa STIKES Hang Tuah Surabaya Page 1

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : RM No.:
Hari & Tanggal
No. Implementasi Evaluasi TTD
Pukul
1. Jumat pukul - Mengidentifikasi hal yang S : pasien mengatakan sedikit tidak takut dengan orang
13.00 memicu emosi O : pasien sedikit tenang
- Melakukan sentuhan A : masalah belum teratasi
untukmemberikan P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,4
dukungan
- Menganjurkan pasien
mengungkapkan perasaan
yang dialami
- Mengkolaborasikan
dengan dokter untuk
rujukan dan bimbingan
konseling

- Mengidentifikasi hal yang

memicu emosi
- Melakukan sentuhan
untukmemberikan
dukungan
- Menganjurkan pasien

Departemen Keperawatan Jiwa STIKES Hang Tuah Surabaya Page 2

 mengungkapkan perasaan
2. Sabtu pukul 13.00 yang dialami
- Mengkolaborasikan
dengan dokter untuk S : pasien mengatakan ingin mempunyai teman dan mau belajar berkenalan
rujukan dan bimbingan O : pasien tenang, kontak mata kurang
konseling A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1,2,3,4

Departemen Keperawatan Jiwa STIKES Hang Tuah Surabaya Page 3

Departemen Keperawatan Jiwa STIKES Hang Tuah Surabaya
Departemen Keperawatan Jiwa STIKES Hang Tuah Surabaya