ASUHAN KEPERAWATAN GADAR II PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :Akhyati Rochmah NIM : P1337420119160

Unit : IGD Tanggal Pengkajian : 27/2/2020
Tanggal datang di UGD : 27/2/2020 Jam Masuk : 15.30 WIB
Jam Keluar : 15.45 WIB
Auto Anamnesa :√
Allo anamnesa :-
No.rekam medis : 00.29.56

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama (initial) : Ny. A
Tempat/tgl lahir : Jepara, 19-6-1989 (30 tahun)
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat Rumah : Jln Ganesha no.6 Purwosari Kudus

B. Pengantar/Penanggungjawab
Nama : Tn. C
Alamat : Jln Ganesha no.6 Purwosari Kudus
Hubungan dengan klien : Suami

C. Triage Gawat Darurat / Gawat / Darurat / Tidak Gawat / Tidak Darurat

1. Riwayat : tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
2. Keluhan masuk : pasien mengatakan keluar darah
3. Riwayat penyakit : tidak pernah dirawat dengan penyakit tertentu
4. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
Pengkajian (isi kotak dengan tanda √)
Diagnosa (isi kotak dengan angka)
1. Aktual 2. Resiko 3. Tidak
A. Airway (jalan nafas)
Sumbatan □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d
□ Benda asing □ Spuntum .......................................
□ Lidah Jatuh □ Cairan □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Tidak ada

B. Breathing (Pernafasan)
Inspeksi :
Frekuensi Nafas : 24x/menit □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Teratur □ Tidak teratur
Batuk : □ Gangguan pertukaran gas b.d
□ Produktif □ Non Produktif
Nafas : □ Perubahan Perfusi jaringan :
□ Sesak □ Retraksidad □ Apnoe Otak/perifer/cardiopilmoner b.d
□ Auskultasi : ................................
Suara Nafas :
□ Wheezing □ Ronchi □ Rales
Perkusi :
□ Pekak □ Sonor □ Timpan □ Redup
Palpasi :
□ Vokal Fremitus □ Nyeri

C. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 37° C □ Penurunan curah jantung b.d
TD : 110/70 mmHg
HR : 90 x/menit □ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Nadi : 84 x/menit
□ Lemah □ Kuat □ Tidak Teraba
Turgor Kulit
□ Baik □ Sedang □ Buruk ...................................
Mata Cekung
□ Ya □ Tidak □ Syok Hypopolemik/hemoragik/cardiogenik b.d........
□ Sianosis
□ Capilary Refily < 3 detik □ Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus)
□ Ekstremitas dingin
□ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
 □ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
□ Perdarahan : ± 100 cc melalui vagina
□ Nyeri dada menjalar ke ............................
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Hb 12,7gr%
Serum elektrolit :
Lever Fungsi test :
AGD :
Lain – lain :

D. Disability
Pupil □ Isokor □ Aniskor □ Injury b.d.....................
Reflek cahaya :
Kuantitaf : M: V: E:

E. Eksposure
Pemeriksaan secara head to toe luka/jejas pada daerah .......................................

F. Folley eatheter
Pemasangan kateter □ Gangguan eliminasi urine b.d ...................................
Urine yang keluar : cc
Warna :

G. Gastric tube
Pemasnagan NGT □ Perubahan Nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d ........
Urine yang keluar : cc
Warna :
Going to
□ UPI □ Rawat Inap □ Meninggal
□ Pulang □ Rujuk Rs lain

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Leukosit : 11,4 ribu
Erotrosit : 5,42 juta
Hb : 12,7 gr/dl
Hematokrit : 36,0 %
 Trombosit ; 239 ribu
2. Pemeriksaan rontgen/foto : USG

I. Program terapi : Rencana curretage

DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Keperawatan TTD Perawat
1. 27/2/2020 Pasien mengatakan Pasien mengatakan terasa
keluar adarah dari jalan nyeri dibagian perut bawah
lahir

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa TTD
No Tanggal/jam Tujuan Intervensi
Keperawatan Perawat
1. 27/2/2020 Nyeri b.d agen cidera Rasa nyeri - Non
biologis (abdomen) berkurang farmakologik
teknik
relaksasi
- kolaborasi

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa Tindakan
Tanggal/jam Respon Pasien TTD Perawat
Keperawatan Keperawatan
27/2/2020 - Mengajarkan Rasa nyeri
Pukul 15.35 pasien teknik masih ada /
WIB 1 relaksasi belum
- Kolaborasi berkurang
medis

CATATAN PERKEMBANGAN
Subyektif, Obyektif, Assesment,
Tanggal/jam Nomor keperawatan TTD Perawat
Planning (SOAP)
27/2/2020 S: Pasien mengatakan rasa
Pukul 15.45 nyeri belum berkurang
WIB O: Pasien terlihat menyeringai
1 menahan sakit
A: GIIPIA0 Hamil 5 minggu
dengan abortus imkomplitus
P: Kolaborasi medis