ASUHAN KEPERAWATAN GADAR II PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Fenti Yuslia D. NIM : P1337420119159

Unit : IGD Tanggal Pengkajian : 5/3/2020
Tanggal datang di UGD : 5/3/2020 Jam Masuk : 13.00 WIB
Jam Keluar : 13.30 WIB
Auto Anamnesa :√
Allo anamnesa :-
No.rekam medis : 00.32.67

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama (initial) : Ny. F
Tempat/tgl lahir : Jepara, 26-4-1989 (30 tahun)
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat Rumah : Gemiring Kidul 3/1 Nalumsari Jepara

B. Pengantar/Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Gemiring Kidul 3/1 Nalumsari Jepara
Hubungan dengan klien : Suami

C. Triage Gawat Darurat / Gawat / Darurat / Tidak Gawat / Tidak Darurat

1. Riwayat : GIP0A0 Hamil 8 minggu
2. Keluhan masuk : pasien mengatakan mual muntah
3. Riwayat penyakit : tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
4. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
Pengkajian (isi kotak dengan tanda √)
Diagnosa (isi kotak dengan angka)
1. Aktual 2. Resiko 3. Tidak
A. Airway (jalan nafas)
Sumbatan □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d
□ Benda asing □ Spuntum .......................................
□ Lidah Jatuh □ Cairan □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Tidak ada

B. Breathing (Pernafasan)
Inspeksi :
Frekuensi Nafas : 24x/menit □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Teratur □ Tidak teratur
Batuk : □ Gangguan pertukaran gas b.d
□ Produktif □ Non Produktif
Nafas : □ Perubahan Perfusi jaringan :
□ Sesak □ Retraksidad □ Apnoe Otak/perifer/cardiopilmoner b.d
□ Auskultasi : ................................
Suara Nafas :
□ Wheezing □ Ronchi □ Rales
Perkusi :
□ Pekak □ Sonor □ Timpan □ Redup
Palpasi :
□ Vokal Fremitus □ Nyeri

C. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 38° C □ Penurunan curah jantung b.d
TD : 100/70 mmHg
HR : 24 x/menit □ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Nadi : 119 x/menit
□ Lemah □ Kuat □ Tidak Teraba
Turgor Kulit
□ Baik □ Sedang □ Buruk ...................................
Mata Cekung
□ Ya □ Tidak □ Syok Hypopolemik/hemoragik/cardiogenik b.d........
□ Sianosis
□ Capilary Refily < 3 detik □ Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus)
□ Ekstremitas dingin
□ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
 □ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
□ Perdarahan : - cc melalui -
□ Nyeri dada menjalar ke ............................
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Hb 13,0 gr%
Serum elektrolit :
Lever Fungsi test :
AGD :
Lain – lain :

D. Disability
Pupil □ Isokor □ Aniskor □ Injury b.d.....................
Reflek cahaya :
Kuantitaf : M: V: E:

E. Eksposure
Pemeriksaan secara head to toe luka/jejas pada daerah .......................................

F. Folley eatheter
Pemasangan kateter □ Gangguan eliminasi urine b.d ...................................
Urine yang keluar : cc
Warna :

G. Gastric tube
Pemasnagan NGT □ Perubahan Nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d ........
Urine yang keluar : cc
Warna :
Going to
□ UPI □ Rawat Inap □ Meninggal
□ Pulang □ Rujuk Rs lain

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Hb : 13,0 gr/dl

2. Pemeriksaan rontgen/foto : USG

I. Program terapi :
1. Pasang Infus Ring As dan Tridex 24 tpm
2. Pemberian terapi antimual injeksi ondansentron 2x1 amp.
DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Keperawatan TTD Perawat
1. 5/3/2020 Pasien mengatakan Gangguan keseimbangan
lemes cairan b.d kehilangan
Suhu : 38°C cairan secara aktif
Nadi : 119x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa TTD
No Tanggal/jam Tujuan Intervensi
Keperawatan Perawat
1. 5/3/2020 Gangguan Kebutuhan - Pemenuhan
Pukul 13.00 keseimbangan cairan cairan kebutuhan
WIB b.d cairan secara aktif terpenuhi cairan

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa Tindakan
Tanggal/jam Respon Pasien TTD Perawat
Keperawatan Keperawatan
5/3/2020 - Memasang Pasien merasa
Pukul 13.00 infus lebih nyaman
WIB 1 - Memberikan
cairan sesuai
advis dokter

CATATAN PERKEMBANGAN
Subyektif, Obyektif, Assesment,
Tanggal/jam Nomor keperawatan TTD Perawat
Planning (SOAP)
5/3/2020 S: Pasien mengatakan sering
Pukul 13.10 mual dan muntah
WIB O: KU : baik Kes:
composmentis, TD : 100/70
mmHg, S : 38° C, RR :
24x/menit.
1
A: GIP0A0 Hamil 8 minggu
dengan Hyperemesis
gravidarum
P: Pemenuhan cairan tubuh
Awasi tanda tanda vital
Kolaborasi medis