Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Samarinda
Di
Tempat
Dengan Hormat,
1. Aaaaaaaaaaaaa (0001000000000)
2. Bbbbbbbbbbbbb (0001000000000)
3. Ccccccccccccccc (0001000000000)
Oleh karena itu, mohon kepesertaan mantan karyawan kami tersebut beserta tanggungannya
di keluarkan dari kepesertaan PT. ………………….. Site ………………..
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PT. ………………………….
…………………….
Personnel Supervisor