BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.H DENGAN THALASEMIA

MAYOR DI POLI THALASEMIA RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An. Z
Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Agung, 29 November 2004
Umur : 15 th
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Diagnosa Medis : Thalasemia Mayor
Tanggal Dikaji : 19 Februari 2020
Tanggal Masuk RS : 19 Februari 2020
No Medrec : 0075429

2. Keluhan utama/alasan masuk RS

Klien mengeluh pucat. Riwayat transfusi darah PRC

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pada umur 6-7 bulan klien didiagnosa menderita penyakit Thalasemia
Mayor karena terlihat pucat dan semakin bertambah pucat. Sejak itu klien
harus ditransfusi setiap 1 bulan sekali dan dibawa berobat ke Poli Thalasemia
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dan mendapat transfusi sampai saat ini. Pada
saat pengkajian, klien mengeluh pucat nilai Hb 6,9 gr/dl, klien
memeriksakannya ke Poli Thalasemia RSUD Arifin Achmad.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Selama kehamilan, ibu klien memeriksakan rutin kehamilannya ke
dokter. Tidak ada kesulitan makan saat hamil. Juga tidak ada penyulit atau
penyakit berat selama hami. Riwayat minum obat-obatan/jamu-jamuan
selama hamil tidak ada. Kenaikan berat badan selama hamil sebanyak 10 kg.
Imunisasi semasa hamil lengkap. Ibu jarang meminum vitamin dan Fe saat
kehamilannya. Pada trimester pertama ibu mengeluhkan mual-mual, mutah
dan pusing.
b. Natal
Klien dilahirkan di bidan. Lahir spontan dengan berat badan lahir 2800
gram, panjang badan lahir 48 cm. Lahir langsung menangis.
c. Post Natal
Klien tidak mengalami kesulitan bernafas setelah lahir.
5. Riwayat masa lalu
Sejak lahir klien sehat-sehat saja, hanya klien sering mengalami batuk
pilek biasa. Klien tidak ada riwayat alergi. Riwayat imunisasi dasar lengkap.
Setelah usia 4 bulan klien mengalami pucat dan lemas, lalu klien dibawa ke
rumah sakit Arifin Achmad dan dinyatakan didiagnosa thalasemia mayor.
Sampai sekarang klien berobat untuk dilakukan transfusi setiap bulan.
6. Riwayat keluarga
Ibu klien mengatakan ada anggota keluarga lain yang menderita sakit
seperti klien, yaitu abang klien juga menderita thalasemia mayor..
7. Riwayat sosial
Klien merupakan anak kedua di keluarganya. Klien mengatakan sekarang
masih sekolah kelas VIII SMP. Keluarga klien sudah menerima keadaan dan
menerima tindakan apa saja yang dilakukan petugas kesehatan untuk
kesembuhan klien, dan punya motivasi besar agar anaknya bisa bertahan hidup
sebagai seorang penderita thalasemia.
8. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktivitas bermain)
1. Nutrisi
 Makan
 Frekuensi 2-3 x sehari
 Porsi 1 porsi
 Jenis Nasi, ikan/daging, sayur
 Pantangan Daging merah dan sayur hijau
 Minum
 Air putih ± 5 gelas sehari
 Susu ± 1 gelas sehari
2. Eliminasi
 BAB Di toilet
1. Frekuensi 1 kali sehari
2. Warna Kuning
3. Konsistensi Padat, bau khas feses
 BAK
 Frekuensi 3-4 kali sehari
 Warna Kuning pekat
3. Istirahat & Tidur
 Tidur malam ± 10 jam (20.00 – 06.00)
 Tidur siang ± 1-2 jam (14.00-16.00)
4. Aktivitas bermain Permainan sesuai usia

9. Pemeriksaan fisik:
a. Keadaan umum : baik, tingkat kesadaran: compos mentis,
GCS (E4M6V5) = 15
b. TTV : RR 32 x/m, HR 110 x/m, Suhu : 37 °C
c. Pemeriksaan antropometri:
BB : 26 kg TB: 123 cm
d. Pemeriksaan fisik head to toe
 Kepala : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, hitam, lurus,
bersih. Tidak ada luka. Wajah tampak facial coolay, warna kulit wajah
putih pucat.
  Mata : mata sejajar pinna. conjunctiva anemis, sklera tidak ikterik.
Pupil bulat, isokor. Rangsang cahaya (+). Pergerakan bola mata ke
segala arah. Fungsi penglihatan normal.
 Telinga: daun telinga bersih. Tidak ada serumen. Fungsi pendengaran
baik
 Hidung : bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping
hidung
 Mulut dan gigi: mukosa bibir merah muda, lembab. Kebersihan gigi
cukup. Tidak ada lesi.
 Leher : tidak ada peninggian JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada kaku kuduk
 Dada : bentuk simetris. Pergerakan dada simetris. Tidak ada retraksi
intercosta. Bunyi nafas vesikuler. Rasio inspirasi ekspirasi 1 : 2. Bunyi
jantung: S1S2 lup dup. Tidak terdengar S3 dan S4. Tidak ada murmur
atau gallop. Irama jantung reguler.
 Abdomen: bentuk datar, lembut. Bising usus (+) 10 x/menit. Tidak ada
kembung, tidak ada distensi. Hepar teraba 3 cm batas arkus costae.
Limfa teraba. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas.
 Punggung: Tidak ada benjolan. Tidak ada nyeri tekan.
 Ekstremitas: atas dan bawah simetris, tidak ada kelemahan atau spastik.
Tidak tampak kelainan tulang. Kekuatan otot 5/5/5/5. Reflek lengan
(+). Reflek tungkai (+). Bruzinski (-), Reflek babinski (-). Tangan kiri
terpasang infus untuk transfusi.
 Genetalia: tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab. darah 22 Januari 2020
 Pemeriksaan Hasil ukur Nilai rujukan
Hb 6,9 11,5 - 13,5 g/dl
Eritrosit 2,92 4.00 – 5.20 10
PDW 21,1 9.0-13.0
MPV 12,3 7,²-11,1
P-LCR 42,8 15,0-25,0
Ht 24 34 - 40 %

11. Penatalaksanaan
- PRC 210 cc
- Vit C 1 x 2 tab
- Deferon 3 x 1 tab
- Asam folat 1 x 5
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : - Thalasemia ß: defisiensi
DO : sintesa rantai ß Perubahan perfusi
- Klien tampak pucat, jaringan
conjunctiva anemis Kerusakan pembentukan
- Hb 8,3 gr/dl hemoglobin

Hemolisis

Anemia

Transpor oksigen ke jaringan

perifer ↓

Perubahan perfusi jaringan

DS : Intaqeadekuat Nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan kebutuhan
malas makan
- Ibu klien mengatakan
klien tidak nafsu makan
sejak seminggu terakhir
ini
DO :
- Klien tampak lemas Perlu di transfusi
 Data Etiologi Masalah
- BB saat ini 26 Kg Terjadi peningkatan Fe dalam Kerusakan integritas
tubuh kulit
DS :
- Klien mengatakan Hemosidoresis
kulitnya bertambah
kehitaman Terjadi hemapoesis di
DO : extramedula
- Kulit klien tampak
kehitaman pigmentasi kulit (coklat
kehitaman)

Kerusakan integritas kulit

Tindakan invasive dan Risiko Infeksi

penurunan daya tahan tubuh
DO :
- Terpasang infus
- Anak anemis(conjuctiva
dan membran mukosa
pucat)

DS: -

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen ke sel.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intaqadekuat
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan
neurologis (anemia) yang ditandai dengan kulit kehitaman.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur/tindakan invasive/penurunan
status imunitas klien.
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
jaringan keperawatan 3 x 24 jam 2. Kaji adanya nyeri
gangguan perfusi jaringan 3. Kaji warna kulit, dan
berhubungan
berkurang / teratasi dengan membran mukosa
dengan penurunan kriteria hasil : 4. Motivasi nutrisi yang
komponen seluler adekuat
1. TTV dalam batas normal 5. Lakukan pembatasan
yang diperlukan
2. Sklera tidak ikterik aktivitas anak
untuk pengiriman 6. Catat Keluhan rasa dingin
oksigen ke sel. 3. Hb dalam batas normal 7. Kolaborasi dalam
(11.50-14.80 L)
pemberian transfusi

2 Nutrisi kurang Keseimbangan nutrisi dapat Nutrient management

dari kebutuhan tercapai setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi
b.d intaqadekuat tindakan keperawatan terhadap makanan
selama 3x24 jam ditandai 2. Kolaborasi dengan ahli
dengan: gizi jumlah kalori dan tipe
1. Tidak terjadi penurunan nutrisi yang dibutuhkan.
atau peningkatan BB 3. Anjurkan meningkatkan
dengan cepat intake kalori, Fe, dan vit C
2. Turgor kulit normal tanpa k/p
udema 4. Monitor jumlah kalori dan
3. Melaporkan peningkatan intake nutrisi
selera makan 5. Bantu klien menerima
program nutrisi yang
dibuat dirumah sakiit
6. Nutrient konseling
7. Komunikasi terapeutik
8. Bina hubungan saling
percaya
9. Kaji pola kebiasaan makan
sebelum sakit
10. Diskusikan makanan
 kesukaan dan tidak disukai

3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi adanya

integritas kulit keperawatan 3 x 24 jam kemerahan,
kerusakan integritas dappat
berhubungan pembengkakan, tanda-
berkurang / teratasi dengan
dengan perubahan kriteria hasil : menunjukkan tanda dehisensi, atau
sirkulasi dan integritas jaringan yang baik eviserasi pada daerah
neurologis insisi.
(anemia) yang 2. Lakukan pemijatan
ditandai dengan disekitar luka untuk
kulit kehitaman. merangang sirkulasi.
3. Ajarkan keluarga tentang
tanda kerusakan kulit
4. Gunakan TENS
(transcutaneous electrical
nerve stimulation) untuk
peningkatan penyembuhan
luka

4. Risiko Infeksi Terapkan pencegahan universal

Pasien menunjukkan kontrol
berhubungan
terhadap resiko setelah
dengan dilakukan perawatan 3x24 jam
prosedur/tindakan dengan indikator :
invasive/penuruna bebas dari tanda dan gejala
n status imunitas infeksi.
klien. mampu menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
leukosit dalam batas normal
Infection Protection
   tanda vital dalam batas
normal
1. Berikan hiegine yang baik
lingkungan atau personal
2. Batasi jumlah pengunjung
dan anjurkan cuci tangan
ketika kontak dengan klien
3.  Lakukan dresing pada IV
line dan
4. Tingkatkan intake nutrisi
dan istirahat yang cukup
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal/sistemik
2.  Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium yang
mengindikasikan infeksi
 (WBC)
3. Amati faktor2 yang dapat
meningkatkan infeksi
4. Observasi area invasive
5. Pertahankan tekhnik
aseptic dalam perawatan
klien

Monitor Vital Sign

- Pantau suhu tubuh setiap 8

jam

Enviroment management

- Batasi pengunjung yang

sedang
demam/influensa/sakit
infeksi

Health education

- jelaskan mengapa sakit dan

pengobatan meningkatkan
resiko infeksi
-  Anjurkan untuk menjaga
kesehatan personal untuk
melindungi dari infeksi
- Ajarkan metode aman
untuk
pengamanan/penyiapan
makanan
- Pengendalian infeksi :
Ajarkan tekhnik cuci
tangan
- Ajarkan tanda2 infeksi
- Anjurkan untuk lapor
perawat/dokter bila
dirasakan muncul tanda2
infeksi
E. CATATAN KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Diagnos
a
1 22 Februari 1. Memonitori TTV -
2020 2. Mengkaji adanya
S:-
Jam 09.00 – nyeri O:
14.00 3. Mengkaji warna HR: 88 x/menit, RR:
kulit, dan membran 32 x/m, S: 37,0°C
mukosa TD : 90/60 MmHg
4. Mencatat Bunyi nafas bising
Keluhan rasa dingin vesikuler, tidak ada
bunyi nafas
5. Kolaborasi dalam
tambahan
pemberian transfusi A : Masalah
keperawatan belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi

4. 1. Membersihkan S:-
22 Februari lingkungan dan tempat O : Tanda-tanda
2020 tidur klien. plebitis : Nyeri (-),
Jam 09.00 – 2. Mengganti sprei kemerahan (-)    panas
14.00 tempat tidur. (-)      Suhu :
3. Dressing 36,80C  R : 30 x/mnt
infus/mengganti balutan A  : Masalah teratasi
4. Mengukur tapi klien msh
Tanda-tanda vital berisiko  terhadap
5. Motivasi klien infeksi
untuk meningkatkan P  : Lanjutkan
intake nutrisi intervensi
6. Mengobservasi
tanda-tanda adanya
infeksi
- Mengkaji adanya alergi
2 23 Februari terhadap makanan - S:
2020 - Klien mengatakan
- Berkolaborasi dengan ahli
Jam 09.00 – tidak mau makan
14.00 gizi jumlah kalori dan tipe O :
- Klien tampak
nutrisi yang dibutuhkan.
lemah
- Menganjurkan - Makanan yang
 meningkatkan intake kalori, disediakan dari
rumah sakit tidak
Fe, dan vit C k/p
habis
- Memonitori A : Masalah teratasi
sebagian
jumlah kalori dan intake
P : lanjutkan
nutrisi intervensi
- Membantu klien
menerima program
nutrisi yang dibuat
dirumah sakit

3 23 Februari
2020 1. Menginspeksi S:
Jam 09.00 – adanya kemerahan,
14.00 pembengkakan, tanda- O:
tanda dehisensi, atau - Kulit klien tampak
eviserasi pada daerah kehitaman
insisi. - Turgor kulit elastis
2. Melakukan
pemijatan disekitar luka A: Masalah
untuk merangang keperawatan teratasi
sirkulasi. sebagian
3. Mengajarkan
keluarga tentang tanda P : lanjutkan
kerusakan kulit intervensi
 No Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Diagnosa Jam

1 23 Februari 1. Memonitori TTV

2020 2. Mengkaji adanya
S : Klien
nyeri mengatakan tidak
Jam 09.00 – 3. Mengkaji warna pucat
14.00 kulit, dan membran
mukosa O:
4. Mencatat Keluhan - HR: 88 x/menit,
rasa dingin RR: 32 x/m, S:
5. Kolaborasi dalam 37,0°C
pemberian transfusi
TD : 90/60 MmHg
- Bunyi nafas bising
vesikuler, tidak
ada bunyi nafas
tambahan
A : Masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P :lanjutkan
intervensi

1 24 Februari  Memonitori TTV -

2020  Mengkaji adanya nyeri
S:-
 Mengkaji warna kulit, dan
Jam 09.00 – O:
membran mukosa
14.00
 Mencatat Keluhan rasa HR: 88 x/menit,
dingin RR: 32 x/m, S:
 Kolaborasi dalam 37,0°C
pemberian transfusi
TD : 90/60 MmHg
Bunyi nafas bising
vesikuler, tidak
ada bunyi nafas
tambahan
A : Masalah
keperawatan
belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi