Kuesioner Yang Di Pake PBL 1
Kuesioner Yang Di Pake PBL 1
INFORMED CONSENT
Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ..... saya mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Haluoleo yang sedang melaksanakan kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) di Desa/Kelurahan ini. Kami
sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang hal-hal yang berhubungan dengan
kesehatan di rumah tangga Anda. Informasi ini akan membantu dalam merencanakan pelayanan kesehatan.
Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang anda berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak
akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan anda dapat menolak untuk
menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap anda dapat berpartisipasi karena pendapat
anda sangat penting.
Apakah anda bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara ini?
BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI. (Menandatangani lembar informed
consent)
BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI à AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI CARA
SAMPLING.
1. PROPINSI: _________________________________________________________________________
2. KABUPATEN/KOTAMADYA: ___________________________________________________________
3. KECAMATAN: _______________________________________________________________________
4. DESA/KELURAHAN: _________________________________________________________________
5. DUSUN/LINGKUNGAN: ............................................................................................................................
6. RT/RW.....................................................................................................................................................
B01 B02 B03 B04 B05 B06 B07 B08 B09 B10 B11
TAHUN/ L P YA TDK YA TDK YA TDK
BLN
01 1 2 1 2 1 2 1 2
02 1 2 1 2 1 2 1 2
03 1 2 1 2 1 2 1 2
04 1 2 1 2 1 2 1 2
05 1 2 1 2 1 2 1 2
06 1 2 1 2 1 2 1 2
07 1 2 1 2 1 2 1 2
08 1 2 1 2 1 2 1 2
09 1 2 1 2 1 2 1 2
10 1 2 1 2 1 2 1 2
11 1 2 1 2 1 2 1 2
12 1 2 1 2 1 2 1 2
1 1 2 1 2 1 2 1 2
3
* KODE B03 ** KODE B06 *** KODE B07 **** KODE B09
Tingkat pendidikan (TST)
01 = Responden 1 = Tidak kawin 01 = Ibu rumah tangga 1 = Pra-sekolah
02 = Suami/ISTRI responden 2 = Kawin 02 = Pegawai Negeri Sipil 2 = SD
03 = Anak kandung 3 = Cerai hidup 3 = Sekolah menengah pertama
04 = Menantu 4 = Cerai mati
03 = Profesional 4 = Sekolah menengah atas
05 = Cucu 04 = Karyawan swasta 5 = Akademi
06 = Orang tua 05 = Petani/berkebun milik sendiri 6 = Universitas
07 = Mertua 06 = Pemilik perahu/mobil/motor 8 = Tidak tahu
08 = Saudara kandung 07 = Wiraswasta/pemilik salon/bengkel
09 = Saudara lain 08 = Berdagang/pemilik warung
10 = Anak adopsi 09 = Buruh/Supir/Tukang/Ojek
11 = Anak tiri
12 = Tidak ada hubungan keluarga
10 = Nelayan
99 = Tidak tahu 11 = Honorer
12 = Pelajar
13 = Tidak bekerja
99 = Lain-lain
1.1 C. KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI
KONTRAK/SEWA..................................................................................................4
DINAS....................................................................................................................5
LAINNYA (SEBUTKAN)___________________..................................................6
Papan ................................................................................................ 3
D02 Biasanya apa saja yang dilakukan pertama kali PENGOBATAN SENDIRI:
ketika ada anggota keluarga yang sakit? ISTIRAHAT............................................................................................. 1
MINUM OBAT WARUNG.......................................................................2
MINUM JAMU/RAMUAN....................................................................... 3
KOMPRES AIR ...................................................................................... 4
DUKUN......................................................................................................5
PERGI KE PETUGAS KESEHATAN DI:
RUMAH SAKIT........................................................................................ 6
PUSKESMAS.......................................................................................... 7
KLINIK..................................................................................................... 8
DOKTER PRAKTEK............................................................................... 9
BIDAN PRAKTEK/BIDAN DI DESA ....................................................... 10
POLINDES.............................................................................................. 11
POSYANDU............................................................................................. 12
MANTRI KESEHATAN........................................................................... 13
LAINNYA (SEBUTKAN)______________________________________ 29
TIDAK ADA YANG LAKUKAN.................................................................... 30
KENDARAANPRIBADI..............................................................................
D08 Dengan cara apa anda mencapai fasilitas 1
tersebut ? ANGKUTAN UMUM...................................................................................
2
OJEK..........................................................................................................
3
(Jawaban bisa lebih dari satu) JALAN KAKI...............................................................................................
4
SEPEDA.....................................................................................................
5
LAINNYA, SEBUTKAN_______________________________________
6
TIDAK
TAHU ............................................................................................... 7
Waktu tungggu.................................................................. 1
D10 Pelayan apa yang paling memuaskan
Biaya perawatan............................................................... 2
Hasil pengobatan............................................................... 5
(*hanya bisa memilih satu jawaban)
Fasilitas ruangan................................................................ 6
Makanan/minuman............................................................. 7
Tidak ada.......................................................................... 8
Lain-lain....(Sebutkan)......................................................... 9
Waktu tungggu.......................................................................... 1
D11 Pelayan apa yang paling tidak memuaskan
Biaya perawatan........................................................................ 2
Hasil pengobatan........................................................................ 5
(*hanya bisa memilih satu jawaban)
Fasilitas ruangan........................................................................ 6
Makanan/minuman...................................................................... 7
Tidak ada.................................................................................... 8
Lain-lain....(Sebutkan) ................................................................ 9
Askes......................... 1
D13 Jika memiliki, jenis
kartu jaminan ................................... 2
kesehatan Anda ? ............................ 3
Bahteramas............... 4
................................... 5
............................. 6
Jamsostek..................7
...................................
8
.............................
Astek..........................
...................................
.............................
Asabri.........................
...................................
.............................
Jamkesmas................
...................................
.............................
BPJS..........................
...................................
.............................
Lain-lain
(sebutkan)..................
...................................
..............
E. PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
E01. Apakah keluarga ibu melakukan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ? 1. Ya 2. Tidak
E03. Apakah keluarga ibu selalu menimbang balita setiap bulan ? a. Ya b. Tidak
E04. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih ? (lihat apakah ada a. Ya b. Tidak
penampungan air bersih)
E05. Apakah keluarga ibu selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum dan a. Ya b. Tidak
selesai melakukan aktifitas ?
E06. Apakah keluarga ibu jika buang air besar (BAB) menggunakan jamban ? a. Ya b. Tidak
E07. Apakah keluarga ibu selalu memberantas jentik di rumah sekali seminggu ? a. Ya b. Tidak
E08. Apakah keluarga ibu biasanya makan sayur dan buah setiap hari ? (terdiri a. Ya b. Tidak
dari beberapa jenis)
E09. Apakah keluarga ibu selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari ? a. Ya b. Tidak
Disuntik di lengan atas untuk mencegah bayi dari kejang-kejang setelah lahir? ... 3
BACAKAN 1 SAMPAI 12
Diberi Penyuluhan......................................................................................... 11
DUKUN....................................................................................................... 6
TEMAN/KELUARGA.................................................................................. 7
LAINNYA (SEBUTKAN)................................................................................. 8
RUMAH SAKIT........................................................................................ 1
G02 Dimana ibu melahirkan (NAMA)?
PUSKESMAS............................................................................................ 2
POLINDES................................................................................................ 7
OPERASI..................................................................................................... 4
AIR KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA...................................... 1
G04 Selama persalinan (NAMA) apakah ibu
mengalami masalah berikut ini?
PERDARAHAN BANYAK SELAMA MELAHIRKAN................................... 2
LAINNYA (SEBUTKAN)............................................................................... 7
Tidak....................2
BILA KURANG DARI 1 JAM TULIS ‘00’ DALAM
KOTAK ‘JAM’.
JANGAN MENGISI KEDUA-DUANYA *IMD: membiarkan bayi pada satu jam pertama kelahiran mencari
sendiri puting susu ibunya dan menyusu.
Probing
H04 Apakah saat ini balita ibu masih menyusui ASI? YA...................................................................................................... 1 Jika tidak, langsung
ke H06
TIDAK................................................................................................ 2
H06 Dalam 3 hari pertama setelah lahir, apakah YA...................................................................................................... 1 Jika tidak, langsung
balita ibu diberi minuman, makanan, atau cairan ke H08
lain selain ASI? TIDAK................................................................................................ 2
H07 Minuman, cairan, atau makanan apa saja yang SUSU FORMULA/SUSU BAYI......................................................... 1
diberikan kepada (NAMA) pada saat itu? AIR PUTIH........................................................................................ 2
LAINNYA (SEBUTKAN)__________________________________ 9
I. RIWAYAT IMUNISASI
I01 Apakah ibu mempunyai catatan imunisasi (KMS, YA................................................................................................................. 1
Buku KIA) untuk anak terakhir (BALITA IBU)
TIDAK.......................................................................................................... 2
BCG (Suntikan di lengan atas dan biasanya meninggalkan bekas parut) 1
I02 Jenis imunisasi apa saja yang sudah diterima
oleh balita ibu? POLIO1 (Vaksinasi putih/merah yang diteteskan di mulut)........................ 2
POLIO2........................................................................................................ 3
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU. POLIO3........................................................................................................ 4
POLIO4........................................................................................................ 5
BACAKAN 1 SAMPAI 12.
DPT1 (Suntikan di paha biasanya menimbulkan demam disuntik)........... 6
BILA IBU TIDAK INGAT, LAKUKAN PROBING DPT2............................................................................................................ 7
DENGAN MEMBACAKAN PENJELASAN DPT3............................................................................................................ 8
SEPERTI DALAM KURUNG.
CAMPAK (Suntikan di lengan atas mencegah campak)............................ 9
BILA (NAMA) MEMILIKI KMS/BUKU KIA, HEPATITIS1 (Suntikan pada bagian luar paha)......................................... 10
KETERANGAN INI DAPAT DIPEROLEH HEPATITIS2................................................................................................. 11
DENGAN MEMINDAHKAN CATATAN KMS. HEPATITIS3................................................................................................. 12
BELUM DIBERIKAN VAKSIN APA PUN..................................................... 13
TIDAK INGAT.............................................................................................. 14
I03
Untuk alasan apa seorang anak diberi SUPAYA SEHAT........................................................................................... 1
imunisasi/ disuntik/ diinjeksi?
SUPAYA PINTAR......................................................................................... 2
SUPAYA GEMUK......................................................................................... 3
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU.
SUPAYA TIDAK SAKIT................................................................................ 4
LAINNYA, SEBUTKAN................................................................................ 6
TIDAK TAHU................................................................................................ 7
GIZI KESMAS
YA ..................................................................................................................1
Apakah responden menggunakan garam
beryodium untuk konsumsi rumah tangga TIDAK ............................................................................................................2
TIDAK TAHU/LUPA........................................................................................8
K. POLA KONSUMSI
K01 Berapa kali biasanya keluarga ibu makan SATU KALI DALAM SEHARI .......................................................................... 1
dalam sehari?
TIDAK.................................................................................................................2
L. STATUS GIZI
LO1 Balita Usia 0 – 6 Bulan BB saat lahir (Gram) ……………………………...........
BB saat ini (Gram) ........................
Usia saat ini .............................
M. MORTALITY
AIR LEDENG/PDAM...............................................................................................1
SUMUR BOR (POMPA TANGAN, MESIN AIR).....................................................2
Apa sumber air minum utama di SUMUR GALI..........................................................................................................3
rumah tangga ini? MATA AIR................................................................................................................4
N01 AIR ISI ULANG/REFILL..........................................................................................5
AIR BOTOL KEMASAN..........................................................................................6
AIR PERMUKAAN (SUNGAI/KOLAM/DANAU/ DAM/ALIRAN/LAUT
KANAL/SALURAN IRIGASI)..........................................................................7
LAINNYA, SEBUTKAN_____________________________________________9
YA ..........................................................................................................................1
Apakah responden memasak air Jika Ya,
N02 tersebut sebelum diminum langsung ke N04
TIDAK......................................................................................................................2
TIDAK TAHU CARA MELAKUKANNYA..............................................................1
MAKAN WAKTU/TIDAK ADA WAKTU..................................................................2
Apa alasan responden tidak MAHAL/TIDAK PUNYA UANG .............................................................................3
N03 AIR SUDAH BERSIH TIDAK PERLU DIOLAH LAGI ..........................................4
memasak air tersebut ?
AIR SUDAH AMAN................................................................................................5
RASANYA MENJADI TIDAK ENAK......................................................................6
LAINNYA (SEBUTKAN)........................................................................................7
YA ..........................................................................................................................1
Apakah RumahTangga memiliki Jika tidak,
N06 tempat sampah langsung ke N08
TIDAK .....................................................................................................................2
DIBIARKAN BERSERAKAN..................................................................................8
DI BUANG KE LAUT..........................................................................................3
DI BAKAR..........................................................................................................4
DI TANAM..........................................................................................................5
DLL.(SEBUTKAN).............................................................................................6
KAYU.......................................................................................................................1
MINYAK TANAH......................................................................................................2
Bahan bakar utama untuk
N09 memasak di rumah tangga GAS........................................................................................................................ 3
TIDAK .....................................................................2
LEMBAR OBSERVASI
BERI TANDA √ PADA KOLOM SESUAI HASIL PENGAMATAN, BILA PERLU PEWAWANCARA DAPAT BERTANYA KEPADA
RESPONDEN.
6 Pencahayaan
7 Temperatur
8 Suhu
9 Ventilasi
4. Cemplung
AIR ASIN/PAYAU.............................F
LICIN...............................................G
TIDAK BERBAU..............................J
BERASA ENAK...............................K
TIDAK LICIN...................................M
LAINNYA
(SEBUTKAN)_________________