FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Header : Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia......... dengan (nama penyakit) <Enter> di Ruang................
<Enter>Tanggal …….., …….20.......

Nama Mahasiswa:
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :
Paraf :
A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
1)Klien
Nama Klien : kakek x
No. Rekam Medis :-
Tempat/tanggal lahir :
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : lsaki -laki
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : TANGERANG
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*:
Diagnosa Medis : Hipertensi

2)Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : keluarga
Jenis kelamin : laki-laki
Umur :50 tahun
Pendidikan terakhir : smp
Pekerjaan : buruh
Alamat : tangerang

3)Care Giver (Pengasuh dirmh)

Nama : istri
Jenis kelamin : perempuan
Umur :60 tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : tangerang

b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

 Pekerjaan saaat ini : -
 Pekerjaan sebelumnya :-
 Sumber pendapatan :-
 Kecukupan pendapatan :-
c.Aktivitas Rekreasi
 Hobi :membaca buku
 Bepergian/wisata : rekreasi
 Keanggotaan organisasi:-
 Lain lain

d. Riwayat keluarga
1) Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.tn. e meninggal meninggalan
2.
3.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

3) Genogram
4) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
 Nama :
 Umur :
 Penyebab kematian :
2. Pola kebiasaan sehari hari
a. Nutrisi
 Frekuensi makan :3x sehri (pagi,siang,sore)
 Nafsu makan : meurun
 Jenis makanan : sayuran
 Kebiasaan sebelum makan :-
 Makanan yang tidak disukai :seefood
 Alergi terhadap makanan :udang
 Pantangan makan :-
 Keluhan yang berhubungan dengan makan

b. Eliminasi
1)BAK
 Frekuensi dan waktu :-
 Kebiasaan BAK pada malam hari :-
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
2) BAB
 Frekuensi dan waktu :
 Konsistensi :
 Keluhan yang behubungan dengan BAB :
 Pengalaman memakai laksatif/ pencahar :

c. Personal Hygiene
1)Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : 2 x sehari
 Pemakaian sabun (ya/tidak : ya
2)Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi :2 x sehari
 Menggunakan pasta gigi
3)Cuci rambut : 1 x shari
 Frekuensi
 Penggunaan shampoo(ya/tidak) : ya
4)Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun

d. Istirahat dan tidur

 Lama tidur malam : 7 jam
 Tidur siang :2 jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur :-

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

 Olahraga
 Nonton TV
 Berkebun/memasak
 Lain lain....

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan(jenis/ frekuensi/jumlah/ lama pakai)

 Merokok(ya/tidak) : ya
 Minuman keras(ya/tidak) : tidak
3. Ketergantungan terhadap obat(ya/tidak) :-
4. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1)Keluhan utama : sakit kepala, kaki lemas ,kaki kesemutan,jantung berdebar-deba,pusing dan
kaku kuduk
2)Gejala yang dirasakan :sakit kepala, kaki lemas ,kaki kesemutan,jantung berdebar-deba,pusing
3)Faktor pencetus : riwayat Hipertensi
4)Timbulnya keluhan : ( ) mendadak (√ ) bertahap
5)Waktu mulai timbulnya keluhan :
6)Upaya mengatasi
 Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik : pkm sukasari
 Pergi ke bidan/ perawat
 Mengonsumsi obat obatan sendiri
 Mengonsumsi obat obatan tradisional
 Lain lain...
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1)Penyakit yang pernah diderita : riwayat hipertensi
2)Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain)
3)Riwayat kecelakaan :-
4)Riwayat dirawat di RS : pernah dirawat
5)Riwayat pemakai obat :
 c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
1)Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
2)Integument
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
3)Kepala
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
4)Mata
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
5)Telinga
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
6)Hidung dan sinus
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
7)Mulut dan tenggorokan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
8)Leher
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
9)Payudara
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
10) Pernapasan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
11) Kardiovaskuler
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

12) Gastrointestinal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,A,P,P)
13) Perkemihan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
14) Muskuloskletal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
15) System saraf pusat
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
16) Reproduksi
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

5. Hasil Pengkajian Khusus

a. Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan kesehatan ataugejala yang Selalu Sering Jarang T.
dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) Pernah
terakhir berkaitan dengan fungsi fungsi (0)
A Fungsi penglihatan 1
1. penglihatan kabur
2. mata berair 1
3. nyeri pada mata 1
B Fungsi pendengaran 1
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging 1
C Fungsi Paru (Pernafasan) 1
6. batuk lama disertai keringat malam
7. sesak nafas 1
8. berdahak/sputum 1
D Fungsi Jantung 2
9. jantung berdebar debar
10. cepatpada kaki/tangan lelah 2
11. nyeri dada 1
E Fungsi Pencernaan 1
12. mual/ muntah
 F 13. nyeri ulu hati 1
14. makan dan minum banyak (berlebihan) 1
15.perubahan kebiasaan BAB(diare/konstipasi) 1
G Fungsi Pergerakan 1
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang belakang 1
18. nyeri persendian/ bengkak 1
H Fungsi Persyarafan 1
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa 2
21. gemetar / tremor 1
22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk
I Fungsi Saluran Perkemihan 1
23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari 1
25. tidak mampu mengontrol pengeluaran air 1
kemih (ngompol)
Jumlah 6 6 15
TOTAL 25

Interpretasi Hasil
Skor :
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan :√
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat

b. Deskripsi Hari Khusus : kakek rajin beribadah 5 waktu

c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1) Psikososial jarang bersosialisasi dengan tetangga semenjak sakit
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1

 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? tidak

 Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”

Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)

3) Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dll

d. Fungsi kognitif

1)Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini √
2 Hari apa sekarang √
3 Apa nama tempat ini √
4 Alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) √
7 Siapa presiden indonesia sekarang? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, semua secara menurun
Jumlah 6 4
Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan√
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(5)  Tahun. 2020
 Musim hujan
 TanggalHari 05 2020
 Bulan februari
2 ORIENTASI 5 4 Dimana kita sekarang?
(5)  Negara indonesia
 Provinsi banten
 Kota. tangerang
 Panti wreda.
 Wisma..
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
(3) mengatakan masing masing obyek, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek.................
 Obyek.................
 Obyek.................
4 PERHATIAN 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
(5)  86√
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
(3) nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 2 5 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
(9) namanya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)

1 Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut

”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi”

Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang

3 terdiri dari 3 langkah : ”ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”
 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

1 aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

2 kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
Total nilai 21

Interpretasi hasil :
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

e. Status fungsional
1) INDEKS KATZ
 Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ketempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi :
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
/menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi :
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :

Interpretasi Hasil :
110 : Mandiri
65.105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total

f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir

NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda saat YA TIDAK* 0
ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana YA* TIDAK 1
kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di masa depan? YA TIDAK* 0
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan YA* TIDAK 0
anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat? YA TIDAK* 1
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal buruk YA* TIDAK 0
bakal menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan? YA* TIDAK 0
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah? YA* TIDAK 0
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK 0
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu hal
baru?
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa YA* TIDAK 0
depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda YA* TIDAK 0
?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup saat YA TIDAK* 1
 ini?
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan putus asa? YA* TIDAK 0
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 0
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda? YA* TIDAK 0
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh tantangan YA TIDAK* 0
yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu YA* TIDAK 0
kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa YA* TIDAK 0
harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik YA* TIDAK 0
dari anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena alasan YA* TIDAK 0
sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan menangis? YA* TIDAK 0
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK 0

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK* 1

menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil suatu YA TIDAK* 0
keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana biasanya? YA TIDAK*
TOTAL 4

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil :
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 > 22 : depresi berat

g. Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan :.........................

6. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan :
b. Penerangan :.cahaya cukup
c. Sirkulasi udara : cukup
d. Keadaan kamar mandi dan WC :.
e. Pembuangan air kotor :.........................
f. Sumber air minum :
g. Pembuangan sampah
h. Sumber pencemaran :
i. Penataan halaman (kalau ada) :
j. Privasi :
k. Resiko injury :

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien : kakek x
Usia : 62
Ruang
Tanggal .................................................
No TANGG DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH
AL/JAM
DO: hipertensi Penurunan Curah Jantung
DS: ↓
Peningkatan beban kerja
↓
Penurunan perfusi
kelelahan,kelemahan
↓
Penurunan curah jantung
DO: Parastesia(kesemutan) Perfusi perifer tidak efektif
DS: ↓
Tekanan pada syaraf
↓
sirkulasi darah terhambat
 ↓
tekanan darah ↑
Perfusi perifer tidak efektif
DO:
DS:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa fisik/biologis dan
psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1. Penurunan Curah Jantung beruhubungan dengan frekuensi jantung ditandai dengan bradikardi dan tekana
darah meningkat
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan klien menunjukan
perilaku tidak sesuai anjuran
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai dengan
parasetia(kesemutan)

C. RENCANA KEPERAWATAAN
Nama klien :........................................ Ruang :.....................................
Usia ......................................... Tanggal :.....................................
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/TTD
N Keperawatan
o
Penurunan Curhah jantung (l.02.008) Perawatan jantung(I.02075)
curah  Identifikasi tanda/gejala
jantung indikator Saat ini target primer penurunan curah
bradikardi Skala1 Skala4 jantung (meliputi
meningkat cukup dispnea,kelelahan,edema,o
menurun rtopnea,peningkatan CVP)
Tekanan 1 meningkat 4cukup  Identifikasi tanda/gejala
darah menurun sekunder penurunan curah
jantung
1  Monitor tekanan darah
 Priksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Berikan dukungan
emosional dan spiritual
 Berikan terapi rileksasi
stress jika perlu
 Anjurkan beraktifitas
sesuai toleransi
2 Perfusi Perfusi perifer (l.02.011) Perawatan sirkulasi (I.02079)
perifer tidak indikator Saat ini target  Priksa sirkulasi perifer
efektif Kelemahan 1 meningkat 4cukup (mis.nadi
otot menurun perifer,edema,pengisian
Parastesia 1 meningkat 4cukup kapiler,warna,suhu)
menurun  Identifikasi resiko
gangguan sirkulasi
 Anjurkan berolahraga rutin
 Informaskan tanda
gejaladarurat yang harus di
laporkan(mis.rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat,luka tidak
sembuh,hilangnya rasa)
3 Defisit Tingkat keletihan (l.05046) Edukasi kesehatan(I.12383)
pengetahuan indikator Saat ini target  Identifikasi faktor
Lesu 1 meningkat 4 cukup faktoryang dapat
menurun meningkatkan dan
menurunkan motivasi
prilaku hidup bersih dan
sehat.
 Jelaskan factor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan prilaku hidup
bersih dan sehat
  Berikan kesempatan untuk
bertanya.

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :........................................ Ruang :.....................................
Usia ......................................... Tanggal :.....................................

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Klien Nama/

No Kep TTD

1
2
3

E. EVALUASI
Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Nama/
No Kep TTD
1. S:
O:
Dst A:
… P:

F. DISCHARGE PLANNING (pulang/pindah ruangan)

Dibuat dalam bentuk SOAPIE untuk pasien pulang atau pindah ruangan. Untuk S dan O dibuat dari hasil
awal kajian, A sebagai diagnosa yang ditemukan, P sebagai perancanaan yang akan dilakukan, I sebagai
tindakan keperawatan yang telah dilakukan, dan E sebagai evaluasi keadaan terakhir klien.

Format Discharge Planning

Klien ... ... L/P MRS pada tgl ... ........... jam … ... dengan diagnosa medis … ........ telah diberikan tindakan
keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ... .........../ kunjungan rutin ke ... ...........mulai tgl ..............

Terapi obat yang diberikan:............................. Tangerang, 20......

Anjuran:........................................................... Mahasiswa/Petugas
Keterangan:......................................................
(.....................................)