KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAN JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA
Jalan Let.Jen. S.Parman, Kavling 87, Slipi, Jakarta Barat 11420
Telepon (+62-21) 568284 (Hunting) Faksimili (+62-21) 5601816, 5673832
Pos-El (Email) rsabhk@cbn.net.id
Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr (i)/Dokter Pengguna Peralatan Medik
Di RSAB. Harapan Kita

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Kami sampaikan dengan hormat, bahwa pada kesempatan ini bapak/ibu/sdr(i)

/dokter berkenan untuk mengisi survey pemantauan peralatan medik baru yang ada di
unit tempat bapak/ibu/ sdr(i) /dokter bekerja.

Survey ini bertujuan untuk manjamin keamanan dan keselamatan serta agar dapat
diidentifikasi resiko yang akan terjadi lebih awal apabila ada hal – hal yang membahayakan
baik yang berdampak kepada pasien, lingkungan sekitar maupun user pengguna itu
sendiri. Kami sangat membutuhkan informasi mengenai peralatan medik baru yang ada di
unit tempat bapak/ibu/ sdr(i) /dokter bekerja. Adapun informasi yang kami butuhkan
meliputi tehnologi, penggunaan, aksesories, serta kendala – kendala lainnya yang
bapak/ibu/sdr/dokter hadapi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kesediaan bapak/ibu/ sdr(i)

/dokter untuk meluangkan waktu dalam mengisi form survey pemantauan peralatan medik
ini kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Jakarta, Januari 2017

Mengetahui
Direktur Umum dan Operasional Kepala IP3RS

Dr. Susy Himawati, MARS Hadi Sunardjo, SAB

NIP. : 19590601 198410 2 001 NIP. : 19610827 198209 1 001
 FORM SURVEY PEMANTAUAN PERALATAN MEDIK

Tanggal : _______________________ IDENTITAS RESPONDEN

Nama Surveyor : _______________________ Nama : _____________________________

Tanda Tangan : _______________________ Unit Kerja : _____________________________

IDENTITAS PERALATAN MEDIK Jabatan : _____________________________

Nama Alat : _______________________

Merk : _______________________ Tanda Tangan : ____________________________

Type / SN : _______________________

Tahun Pembelian : _________________________

PETUNJUK PENGISIAN
1. Mohon diisi pertanyaan – pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas pada tempat yang
telah disediakan.
2. Isi Identitas Responden dengan jelas dan lengkap
3. Identitas peralatan medik di isi oleh surveyor dari Biomedical Enginering

PERTANYAAN SURVEY PEMANTAUAN PERALATAN MEDIK BARU

1. Apakah terdapat kendala dalam pengoperasikan peralatan tersebut diatas? (Bila ada, Sebutkan
dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Apakah dijumpai masalah terhadap hasil pengukuran dari alat tersebut diatas? (Bila ada,
Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Apakah ada kendala didalam pemakaian aksesoris pendukung alat tersebut diatas? (Bila ada,
Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Apakah keseluruhan fitur alat baik software maupun hardware berfungsi sempurna? Bila
tidak, Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Apakah terjadi hal – hal yang membahayakan bagi pasien, user pengguna maupun lingkungan
sekitar? Bila ada, Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SARAN – SARAN
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 SURAT EDARAN
NOMOR : HK.03.03/IV/ /2017

TENTANG
SURVEY PEMANTAUAN PERALATAN MEDIK

Sehubungan untuk menjamin pelayanan kesehatan di RSAB. Harapan Kita yang

aman dan bermutu serta untuk mewujudkan visi dan misi RSAB. Harapan Kita, maka
dengan ini dimohon dokter / user pengguna peralatan medik berkenan untuk mengisi
survey pemantauan peralatan medik yang ada di unit kerja tempat bapak / ibu bekerja.

Adapun survey ini bertujuan untuk manjamin keamanan dan keselamatan serta
agar dapat diidentifikasi resiko yang akan terjadi lebih awal apabila ada hal – hal yang
membahayakan baik yang berdampak kepada pasien, lingkungan sekitar maupun user
pengguna itu sendiri. Informasi yang dibutuhkan meliputi tehnologi, penggunaan,
aksesories, serta kendala – kendala lainnya yang hadapi.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal Januari 2017

DIREKTUR UTAMA

OMO ABDUL MADJID

 LAMPIRAN
SURAT EDARAN
DIREKTUR UTAMA
RSAB. HARAPAN KITA
NOMOR : HK.03.03/IV/ /2017
TENTANG : SURVEY PEMANTAUAN
PERALATAN MEDIK

FORM SURVEY PEMANTAUAN PERALATAN MEDIK

Tanggal : __________________________ IDENTITAS RESPONDEN

Nama Surveyor : __________________________ Nama : __________________________
Tanda Tangan : __________________________ Unit Kerja : __________________________
IDENTITAS PERALATAN MEDIK Jabatan : __________________________
Nama Alat : __________________________
Merk : __________________________ Tanda Tangan : _________________________
Type / SN : ___________________________
Tahun Pembelian : ___________________________

PETUNJUK PENGISIAN
1. Mohon diisi pertanyaan – pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas pada tempat yang
telah disediakan.
2. Isi identitas responden dengan jelas dan lengkap
3. Identitas peralatan medik di isi oleh surveyor dari Biomedical Enginering

PERTANYAAN SURVEY PEMANTAUAN PERALATAN MEDIK BARU

1. Apakah terdapat kendala dalam pengoperasikan peralatan tersebut diatas? (Bila ada, Sebutkan
dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Apakah dijumpai masalah terhadap hasil pengukuran dari alat tersebut diatas? (Bila ada,
Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Apakah ada kendala didalam pemakaian aksesoris pendukung alat tersebut diatas? (Bila ada,
Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Apakah keseluruhan fitur alat baik software maupun hardware berfungsi sempurna? Bila
tidak, Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Apakah terjadi hal – hal yang membahayakan bagi pasien, user pengguna maupun lingkungan
sekitar? Bila ada, Sebutkan dan jelaskan)
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

SARAN – SARAN
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________