Tanggal : (*)

Nomor : (*)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Surabaya
di-
Tempat.

Perihal : Permohonan pendaftaran Pengalihan/perubahan pemegang Hak

Tanggungan
karena Cessie menjadi atas Nama (*)

Dengan hormat,
Menunjuk perihal diatas, dengan ini kami sampaikan bahwa :
Sehubungan dengan telah dilakukan pengalihan piutang berdasarkan akta Perubahan
Atas Perjanjian Pengalihan Piutang Nomor (*) tanggal (*), No. (*) tanggal (*) yang
dibuat dihadapan (*) selaku Notaris di Jakarta, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan pendaftaran pengalihan/perubahan pemegang Hak Tanggungan yang
semula atas nama (*)menjadi atas nama (*).
Adapun pengalihan yang dimaksud adalah untuk sertipikat Hak Tanggungan sebagai
berikut :

No Bukti Kepemilikan Sertipikat Hak Tanggungan

(*) (*)

Ket. Terlampir 1 Bundel dokumen

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Hormat Kami
(*)

(*)
Direktur Utama