KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PUSAT KKN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT LP2M
Alamat : A.P.Pettarani Makassar 90222 Gedung Pinisi Lantai 3
Telp. (0411) 865677, Fax. (0411) 861377
e-mail: uptkkn@unm.ac.id

SURAT PERNYATAAN FORM 02

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
……………………………………………………………………

NIM :
……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

Jurusan/Prodi :
…………………………………………………………………….

Fakultas :
…………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa:

1. Bersedia mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku pada

pelaksanaan KKN PPM UNM tahun 2020
2. Bersedia ditempatkan di daerah yang telah ditentukan (Kabupaten
Sidenreng Rappang)
3. Apabila dalam pelaksanaan KKN PPM tersebut terjadi musibah saya tidak
menuntut biaya pengganti dari pihak PUSAT KKN & PM LP2M UNM.

Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Makassar,
Mengetahui, ………………………………………
Kapus KKN & PM LP2M UNM, Yang membuat pernyataan,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PUSAT KKN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT LP2M
Alamat : A.P.Pettarani Makassar 90222 Gedung Pinisi Lantai 3
Telp. (0411) 865677, Fax. (0411) 861377
e-mail: uptkkn@unm.ac.id

Dr. Amiruddin, ST.,MT.

NIP. 19740218200641003 …………………………………………………
……
NIM.
………………………………………………