SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan/membubuhakn cap ibu jari tangan kiri di bawah ini:

Nama : SUBARYANTI
Tanggal Lahir : Bantul, 21 Agustus 1960
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3402106108600001
Alamat : RT 03, Karangasem, Wukirsari, Imogiri, Bantul

Menerangkan dalam hal ini betindak sebagai wali/selaku orang tua dari anak kandung saya yang
masih di bawah umur yaitu:

Nama : CHRISTINA SISKA ANANDA

Tanggal Lahir : Bantul, 22 Januari 2005
Pekerjaan :-
NIK : 3402106201050001
Alamat : RT 03, Karangasem, Wukirsari, Imogiri, Bantul

Sehubungan dengan proses pensertipikatan harta warisan dari Almarhum Reban dengan alas hak
berupa Letter C No. 185E yang terletak di Dusun Karangasem, Desa Wukirsari, Kecamatan Imogiri,
Kabupaten Bantul. Guna melaksanakan tindakan hukum selaku ahli waris dari Almarhum Reban. Untuk
dan atas nama anak saya yang masih dibawah umur tersebut, maka saya selaku orang tua berhak untuk
menghadap dan menandatangani surat-surat waris untuk keperluan, Imogiri, Kabupaten Bantul dan
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul, member keterangan-keterangan yang diperlukan serta
bertanggungjawab atas tindakan hukum tersebut.

Demikan surat pernyatan perwalian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 12 Agustus 2019

Yang Menyatakan,

SUBARYANTI

Mengetahui: Mengetahui dan menguatkan

Camat Imogiri pernyataan tersebut diatas
Lurah desa wukirsari

(……………………….) (Susilo Hapsono, S.E)

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan/membubuhakn cap ibu jari tangan kiri di bawah ini:

Nama : NGADIYEM
Tanggal Lahir : Bantul, 31 Desember 1948
Pekerjaan : Petani
NIK : 3402107112480105
Alamat : RT 05, Karangasem, Wukirsari, Imogiri, Bantul

Menerangkan dalam hal ini betindak sebagai wali/selaku orang tua dari anak kandung saya yang
masih di bawah umur yaitu:

Nama : YOANDA SALSABILA WULANDARI

Tanggal Lahir : Bantul, 4 JULI 2003
Pekerjaan :-
NIK : 3402104407030001
Alamat : RT 05, Karangasem, Wukirsari, Imogiri, Bantul

Sehubungan dengan proses pensertipikatan harta warisan dari Almarhum Soeharjo dengan alas
hak berupa Letter C No. 1413 yang terletak di Dusun Karangasem, Desa Wukirsari, Kecamatan Imogiri,
Kabupaten Bantul. Guna melaksanakan tindakan hukum selaku ahli waris dari Almarhum Soeharjo.
Untuk dan atas nama anak saya yang masih dibawah umur tersebut, maka saya selaku nenek berhak untuk
menghadap dan menandatangani surat-surat waris untuk keperluan, Imogiri, Kabupaten Bantul dan
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul, member keterangan-keterangan yang diperlukan serta
bertanggungjawab atas tindakan hukum tersebut.

Demikan surat pernyatan perwalian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 12 Agustus 2019

Yang Menyatakan,

NGADIYEM

Mengetahui: Mengetahui dan menguatkan

Camat Imogiri pernyataan tersebut diatas
Lurah desa wukirsari

(……………………….) (Susilo Hapsono, S.E)

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :