SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhum Bapak RS. HADI
SOPANDI yang telah meninggal dunia pada hari Minggu Tanggal 14 Mei 2000 dikarenakan
sakit dan bertempat tinggal terakhir di Kp. Sukasari Rt. 03 Rw. 07 Desa Ciranjang Kecamatan
Ciranjang Kabupaten Cianjur. Dari hasil perkawinan Almarhum Bapak RS. HADI SOPANDI
dengan Almarhumah istrinya Ibu OO yang juga telah meninggal dunia pada hari Minggu
Tanggal 13 Desember 2013 telah dikaruniai 5 (Lima) orang anak Kandung yaitu :

1. SOLIHIN Umur 49 Tahun Anak Ke 1

2. AYI SOPIAH Umur 42 Tahun Anak Ke 3
3. R ALIYA SOHIPAH Umur 40 Tahun Anak Ke 4
4. ALI SOPYAN Umur 37 Tahun Anak Ke 5
5. AI SOLIAH ( ALM ) Anak Ke 2
Meninggal pada Tanggal 05 Mei 2013
Dari hasil perkawinan dengan Bapak IDING
SURATMAN yang sekaligus menjadi wali Umur 72 Tahun
Dari 2 ( dua ) orang anak kandungnya :
1. ALDI HADI GANTANA Umur 17 Tahun
2. MUHAMAD RAMADAN MUAMALAH Umur 7 Tahun

Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, apabila surat pernyataan ahli waris ini
tidak benar maka kami selaku para ahli waris sanggup diangkat sumpah dan dituntut sesuai
hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Ciranjang, 27 September 2019

Para Ahli Waris

1. SOLIHIN (……………………………)
2. AYI SOPIAH (……………………………)
3. R ALIYA SOHIPAH (……………………………)
4. ALI SOPYAN (……………………………)
5. IDING SURATMAN (……………………………)
Saksi-saksi :
1. ASEP YANTO Ketua RT. 03/07 ……………………………
2. ASMU’I Ketua Rw. 07 ……………………………

Mengetahui

Tercatat Dalam Register Kecamatan Tercatat Dalam Register Desa

Nomor : Nomor : 280 /UM/ IX / 2019
Tanggal: Tanggal : 27 September 2019

Camat Ciranjang Kepala Desa Ciranjang

WAHYU, S.IP H. DEDEN EPENDI, SH

NIP. 196208021986031012