Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN / KETERANGAN TAK MAMPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suparman

Tempat,tanggal lahir : Bantul, 15 April 1969

NIK : 3402091504690010

Alamat : Bulus Wetan Rt 02, Sumberagung, Jetis, Bantul

Sebagai orang tua dari :

Nama : Chairina Khanna Salsabela

Kelas : II ( Dua ) SMP N I Pleret Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki pendapatan di bawah penghasilan kena
pajak. Sehingga saya menyatakan tidak mampu

Demikian pernyataan / keterangan ini saya buat untuk digunakan semestinya.

Bulus Wetan, 14 Agustus 2018

Yang Menyatakan

( Suparman )

Mengetahui,

Rt Dukuh Lurah

Anda mungkin juga menyukai