SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apriliyani
Tempat/Tgl. Lahir : Bantul, 20 November 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Beji Rt 01, Sumberagung, Jetis,Bantul,Yogyakarta

Orang tua/wali siswa dari :

Nama : Dewi Maharani

Tempat/Tgl. Lahir : Bantul, 07 April 2006
Alamat : Beji Rt 01, Sumberagung, Jetis,Bantul,Yogyakarta

Menyatakan bahwa Apriliyani merupakan kakak dari siswa yang bernama Dewi
Maharani yang menjadi wali siswa sebagai pengganti orangtua untuk pendaftaran masuk SMP .
Dikarenakan Bapak atau Orangtua siswa yang sudah lama pergi dari rumah dan tidak diketahui
keadaannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar digunakan

sebagaimana mestinya.

Bantul, 01 Juli 2018

Mengetahui,

Lurah Desa Sumberagung Yang membuat pernyataan

( YUDI FAHRUDIN, SE ) (APRILIYANI)

 SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mutiyah

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Umur : 44 tahun

Alamat rumah : Beji Rt 01, Sumberagung, Jetis, Bantul, Yogyakarta

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Peserta : Srigati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 28 April 2018

Asal Sekolah : SMA 17 BANTUL

Alamat Rumah : Beji Rt 01, Sumberagung, Jetis, Bantul, Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya selaku orang tua/wali berpenghasilan sekitar
Rp 900.000,- per bulan atau Rp 30.000,- per hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
untuk kepentingan pendaftaran calon mahasiswa baru di Universitas Janabadra .

Yogyakarta, 01 Juli 2018

Mengetahui,

Lurah Desa Sumberagung Yang membuat pernyataan,

( YUDI FAHRUDIN, SE ) (MUTIYAH )

 SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mutiyah

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Umur : 44 tahun

Alamat rumah : Beji Rt 01, Sumberagung, Jetis, Bantul, Yogyakarta

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Peserta : Srigati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 28 April 2018

Asal Sekolah : SMA 17 BANTUL

Alamat Rumah : Beji Rt 01, Sumberagung, Jetis, Bantul, Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya selaku orang tua/wali berpenghasilan sekitar
Rp 900.000,- per bulan atau Rp 30.000,- per hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
untuk kepentingan pendaftaran calon mahasiswa baru di Universitas Janabadra .

Yogyakarta, 01 Juli 2018

Mengetahui,

Kepala Desa Beji Yang membuat pernyataan,

( ………………………… ) (MUTIYAH )