ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

S
DENGAN HALUSINASI: PENDENGARAN DI RUANG RAWAT INAP
PANDU DEWANATA (RIPD) RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Akademik :
Ns. Diyan Yuli Wijayanti, S.Kep., M. Kep.

Pembimbing Klinik :
Ns. Umtitin, S.Kep.

Disusun oleh:
Iffah Nur Amalia
22020119210085

\
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV
DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. S
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG RIPD DR AMINO
GONDOHUTOMO SEMARANG

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 74 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pekalongan
f. Pendidikan : SLTA
g. Pekerjaan : Tidak Bekerja
h. Tgl.Masuk RS : 06 Februari 2020 jam 18.30 WIB
i. Tgl.Pengkajian : 11 Februari 2020 jam 14.30 WIB
j. Dx.Medis : Skizofrenia paranoid
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. T
b. Hub.Dengan klien : Petugas
c. Alamat : Semarang

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa oleh keluarganya ke RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang karena sejak seminggu sebelum klien dibawa
ke RSJ, klien bicara sendiri, sering mondar mandir, tidak bisa tidur,
klien nampak gelisah, mudah tersinggung sampai merasa jengkel.

III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

1. PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguan jiwa yakni halusinasi. Klien pernah
dirawat di RSJD Amino Gondohutomo 4x, terakhir pada tahun 2018.
Pengobatan klien berhasil, walaupun terkadang klien masih merasa
 bingung, tidak bisa tidur, mondar-mandir namun klien dapat
bersosialisasi di masyarakat. Klien tidak pernah mengalami kekerasan
seksual ataupun penganiayaan. Sejak tahun 2013 pada saat kematian
suami klien, klien menjadi menyendiri, klien nampak bingung dan suka
berbicara sendiri. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa.
2. PRESIPITASI
Setelah meninggalnya suami klien pada tahun 2013, klien menjadi
menyendiri, klien nampak bingung dan suka berbicara sendiri. Klien
mengaku mendengar suara tanpa wujud dan tidak jelas. Klien merasa
jengkel karena suara tersebut sangat mengganggunya, ditambah klien
merasa jengkel pada anak-anaknya karena dibohongi akan menjemput
pulang.
Masalah keperawatan: risiko perilaku kekerasan, isolasi sosial
IV. FISIK TTV, TB, BB, KELUHAN FISIK.
1. Kesadaran
Kesadaran klien composmentis (E4M5V6)
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Frekuensi nadi : 84 x/ menit
c. Frekuensi nafas : 20 x/ menit
d. Suhu : 36,5 0C
3. Data Antropometri
a. TB : 162 cm
b. BB : 60 kg
c. IMT : 23 ¿status gizi baik)
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dialaminya.
5. Pemeriksaan Head to toe
Bagian Hasil Pemeriksaan
Kepala Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, simetris, rambut pendek
dan lurus, penyebaran rambut merata, rambut ada ubannya,
kulit kepala bersih, dan sedikit berketombe, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
 massa/benjolan
Wajah/ Inspeksi : bentuk wajah bulat, simetris, tidak terdapat luka,
Muka kulit bersih, penyebaran warna kulit merata, warna kulit
merata.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
massa/benjolan
Mata Inspeksi Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, tidak ada
alat bantu penglihatan, pergerakan kelopak mata dan bola mata
normal (tidak katarak), sklera tidak ikterik, pupil mata isokor,
refleks cahaya langsung baik, tidak ada riwayat penyakit mata.
Palpasi : Tidak terdapat keluhan nyeri
Hidung Inspeksi Bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak terdapat
cairan keluar dari hidung, tidak terdapat lesi/jaringan parut
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
massa/benjolan
Telinga Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada luka, terlihat sedikit
serumen di rongga telinga, tidak memakai alat bantu dengar,
kulit telinga bersih.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Mulut dan Inspeksi : Bibir tidak ada luka, mukosa bibir kering, lidah
Gigi bersih dan berwarna merah pucat, tidak terdapat sariawan dan
pendarahan pada gusi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Leher Inspeksi :Warna merata, tidak ada lesi/jaringan parut, tidak
tampak adanya pembesaran tiroid
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
massa/benjolan
Dada Inspeksi : Dada simetris, napas reguler, bentuk dada normal,
tidak terlihat penggunaan otot bantu napas, tidak terdapat
adanya retraksi dada. RR : 20x/menit,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, taktil fremitus
simetris
Perkusi : terdengar suara sonor pada kedua lapang paru kanan
dan kiri
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC 5, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Terdengar lup (S1) dan dup (S2), tidak ada mur-
mur, tidak ada gallop.
Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada tanda inflamasi, warna
kulit abdomen merata kuning langsat seperti kulit sekitarnya.
Auskultasi : Terdengar bising usus .
Palpasi : Tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada distensi abdomen, hepar tidak membesar, lien tidak
teraba.
Perkusi : Timpani disemua lapang abdomen,
 Ekstremitas Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kedua tangan dapat
atas digerakkan normal dengan bebas, turgor kulit elastis, tidak
terdapat edema
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, CRT <2
detik, kekuatan otot pada ekstremitas atas 5|5 (gerakan aktif
menahan gravitasi dan tahanan penuh)
Ekstremitas Inspeksi : warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak
bawah ada edema pada kaki
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, kulit teraba hangat, CRT
<2 detik, kekuatan otot pada ekstremitas bawah 5|5

V. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki meninggal : Tinggal satu rumah
: Perempuan meninggal : Pasien/klien
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
Penjelasan: Klien merupakan seorang wanita bernama Ny. S berusia 74
tahun, klien sudah janda dan suaminya sudah meninggal, klien memiliki 3
 orang anak. Klien tidak memiliki orang dekat, karena keluarga jauh dan
suami sudah meninggal. Klien saat ini tinggal di rumah singgah.
Komunikasi antara klien dengan penghuni rumah singgah cukup baik
karena saling membantu menyelesaikan pekerjaan rumah. Pengambilan
keputusan sepenuhnya pada pengasuh rumah singgah tersebut. Keluarga
klien yang lain tidak mengalami gangguan jiwa atau tidak memiliki
riwayat gangguan jiwa.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien tidak masalah dengan tubuhnya dan menerima apa adanya
b. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia seorang wanita berumur 74 tahun yang
sudah menjadi janda dan memiliki 3 orang anak.
c. Peran
Klien mengatakan bahwa perannya sebagai seorang istri, ibu, dan
nenek. Klien mengatakan sejak tinggal di rumah singgah, perannya
hanya sebagai wanita tua saja yang membantu di rumah singgah.
Namun sejak klien dirawat di RS, klien mengatakan perannya hanya
sebagai pasien opname.
d. Ideal diri
1) Jangka pendek
Klien ingin segera kembali ke rumah singgah
2) Jangka Panjang
Klien mengatakan bahwa kembali beraktivitas seperti biasa seperti
sebelum dirawat di rumah sakit.
e. Harga diri
Klien hanya pasrah dengan kondisinya yang penting klien dapat
beraktivitas kembali layaknya orang normal.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
 Klien mengatakan tidak ada orang yang didekatnya, keluarga jauh,
suami sudah meninggal.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat di rumah dan di RS
1) Di Rumah
Menurut petugas, klien jarang berinteraksi dengan orang lain, klien
sering bicara sendiri, saat di ajak berbicara klien terlihat bingung
dan tidak jelas.
2) Di Rumah Sakit
Selama dirumah sakit klien masih sering bicara sendiri, tidak mau
berinteraksi dengan orang lain, aktivitas hanya ditempat tidur.
Ketika ditanya oleh perawat, klien masih bisa menjawab. Selain
itu, klien hanya keluar dari tempat tidur saat makan saja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien sulit memulai pembicaraan dengan orang lain, namun saat
ditanya oleh perawat klien bisa menjawab. Klien selalu menyendiri.
Klien mengatakan, “saya sedih teringat almarhum suami saya, dan
anak-anak juga tidak menengok saya disini.”
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Klien memiliki keyakinan bahwa suatu
masalah itu datangnya dari Allah dan dirawat di rumah sakit adalah
cara untuk sembuh.
2) Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan sholat 5 waktu selama di RS, hanya berdoa
semampunya.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Badan klien terlihat bersih dan tidak berbau, rambut klien berantakan,
pakaian yang digunakan adalah seragam dari rumah sakit.
2. Pembicaraan
 Klien saat ditanya oleh perawat bisa menjawab dengan jawaban yang
sesuai dengan pertanyaan dan suara sedikit pelan
3. Aktivitas motorik
Klien saat berbicara dengan orang lain masih bisa fokus dan saling
menatap ketika ditanya, namun klien terlihat lesu dan tidak bersemangat.
Klien juga hanya tidur saja di kamar rawat.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih dan ingin pulang bertemu anaknya dan cucu-
cucunya.
5. Afek
Afek tumpul karena klien hanya bereaksi atau berespon dengan stimulus
emosi yang kuat seperti nada bicara agak keras atau sentuhan
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif selama wawancara, namun klien masih terlihat bingung
dan klien tidak menjawab semua pertanyaan perawat dan tidak jelas. Saat
diajak berbicara klien melihat arah lawan biacaranya.
7. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran. Klien mendengar suara bisikan
yang tidak ada wujudnya. Ketika suara muncul, klien merasa terganggu
dengan suara tersebut, merasa bingung, tidak bisa tidur, dan menjadi
mudah tersingung/ jengkel. Klien mengatakan suara bisikan tidak jelas,
suaranya seperti suara saudara perempuannya. Klien mengatakan suara
yang didengarnya dapat datang kapan saja, biasanya pada jam 8 pagi dan
jam 1 siang. Suara yang didengarnya, kadang muncul selama 1-2 menit
dan sering muncul saat sendirian.
8. Proses fikir
Proses fikir klien adalah flight of idea. Pembicaraan klien meloncat dari
satu topik ketopik lain, namun masih bisa diarahkan.
Masalah keperawatan: Perubahan proses pikir

9. Isi fikir
 Klien tidak mempunyai masalah pada isi fikirnya.
10. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien bingung. Orientasi klien terhadap waktu klien
baik, klien dapat menjawab bahwa itu adalah siang hari.
11. Memori
a. Memori saat ini
Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi seperti jenis
makanan yang klien makan tadi pagi, yaitu sayur toge, ikan lele, tahu,
dan teh hangat.
b. Memori jangka pendek
Klien mengingat saat klien masuk ke Rumah Sakit Jiwa dibawa oleh
petugas
c. Memori jangka panjang
Klien tidak bisa menyebutkan pengalaman-pengalaman dimasa lalu
baik yang menyenangkan dan menyedihkan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien saat diajak berbicara, konsentrasi kien masih baik, saat ditanya
perawat masih bisa menjawab.
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak mampu mengambil keputusan sederhana dan klien terlihat
bingung dan jika diberikan pertanyaan mengenai kegiatan yang akan
dilakukannya setelah makan hanya menjawab tidak tahu.
14. Daya tilik diri
Klien mengingkari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa. Pada saat
dilakukan pengkajian, klien merasa baik-baik saja dan hanya merasa
pusing.
Masalah keperawatan: Koping tidak efektif

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan sebanyak 3x/ hari dan minum secara mandiri namun
lambat dalam menghabiskan satu porsi makanan. Klien mampu
menggunakan alat makan dengan benar.
2. BAB/ BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri, klien
BAB 1x/ hari dan BAK 4-5x/ hari. Klien BAB dan BAK di kamar mandi.
3. Mandi
Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri.
Klien menggosok gigi menggunakan sikat gigi dan mandi dengan
menggunakan air, sabun dan shampo secara mandiri namun tidak rutin 2
kali sehari.
4. Berpakaian/ berhias
Klien mampu berpakaian secara mandiri, berhias dengan wajar seperti
menyisir rambutnya.
5. Istirahat dan tidur
Klien tidak mengalami kesulitan baik saat tidur malam maupun tidur
siang, tidur malam ± 8 jam, tidur siang ± 3 jam.
No Kondisi Saat Dikaji
1. Kebisaan Sebelum Tidur Tidak ada
2. Waktu Tidur Siang : 12.00 – 15.00
Malam : 21.00 – 05.00 WIB
Total = 10 jam perhari
3. Kualitas Tidur Klien mengatakan kualitas tidur klien baik
4. Kebiasaan Setelah Tidur
6. Penggunaan obat
Klien mengkonsumsi obat yang diberikan saat makan dan diawasi saat
meminum obat pada pagi dan sore hari. Obat dibukakan oleh perawat dan
klien langsung meminumnya.
7. Pemeliharaan kesehatan
Petugas mengatakan akan memastikan klien untuk minum obat secara
teratur. Jika klien mengalami tanda-tanda kekambuhan seperti bicara
sendiri, tidak bisa tidur, tidak mau makan, ketakutan, dan tampak bingung
akan segera membawa klien ke RSJD atau mendatangi fasilitas kesehatan
terdekat.
 8. Kegiatan di dalam rumah
a. Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan
Klien mengatakan pada saat dirumah klien dapat mengambil makan
sendiri dan memasak sendiri.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Klien mengatakan ketika dirumah klien dapat membereskan kamar
tidur sendiri, menyapu dan lain-lain.
c. Mencuci pakaian sendiri
Klien mengatakan bahwa ketika di rumah, klien mencuci bajunya
sendiri. Biasanya klien mencuci baju satu – dua kali dalam seminggu.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
Ketika di rumah, klien biasanya membeli kebutuhannya sendiri
seperti peralatan mandi, baju, dan lain-lain.
b. Melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi
Ketika di luar rumah, klien berjalan kaki kalau tujuannya dekat.
VIII. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping yang dilakukan oleh klien adalah maladaptif. Klien sering
bicara sendiri. Klien bicara sendiri saat dikamar dan sedirian. Klien
mengingkari dirinya mengalami gangguan jiwa.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Saat ini klien ikut petugas sehingga aktivitas hanya dikamar tidka mau
berinteraksi dnegan orang lain, sering bicara sendiri.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien tidak mengetahui mengenai gangguan jiwa yang dideritanya,
sistem pendukung lingkungan, faktor pencetus, obat-obatan serta koping yang
adaptif ketika masalahnya timbul. Saat ditanya klien hanya menjawab tidak
tahu dan menggelengkan kepala.
XI. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah
DS: Gangguan Persepsi Sensori:
- Klien mendengar suara bisikan yang tidak ada wujudnya. Halusinasi Pendengaran
- Klien mengatakan suara bisikan tidak jelas, suaranya seperti suara saudara perempuannya.
- Klien mengatakan suara yang didengarnya dapat datang kapan saja, biasanya pada jam 8 pagi
dan jam 1 siang. Suara yang didengarnya, kadang muncul selama 1-2 menit dan sering muncul
saat sendirian.
- Ketika suara muncul, klien merasa terganggu dengan suara tersebut, merasa bingung, tidak bisa
tidur, dan menjadi mudah tersingung/ jengkel.
DO:
- Klien masih terlihat bingung, terdapat kontak mata, klien nampak menyendiri dan bicara
sendiri. Saat diajak berbicara klien melihat arah lawan biacaranya.
DS: Isolasi sosial: menarik diri
- Klien mengatakan, “saya sedih teringat almarhum suami saya, dan anak-anak juga tidak
menengok saya disini.”
DO:
- Klien terlihat lesu dan tidak bersemangat.
- Aktivitas Klien hanya di kamar rawat, hanya tiduran atau ke kamar. Selain itu, klien hanya
keluar dari kamar rawat saat makan saja.
- Klien juga tampak menyendiri
XII. POHON MASALAH
Risiko perilaku kekerasan Effect

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi (Core problem)

pendengaran
6
Isolasi sosial Cause
XIII. DAFTAR MASALAH
1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Risiko perilaku kekerasan
4. Perubahan proses pikir
5. Intoleransi aktivitas
6. Koping tidak efektif
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi sosial

XV. ASPEK MEDIK

A. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
 B. Terapi Medik :

Nama obat Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Clorilex Antipsikotik 2 x 25 Untuk mengobati Demensia, alergi clozapine, Sembelit, mulut kering,
(Clozapin) mg gangguan mental, epilepsi yang tidak diobati atau penglihatan kabur, keluar
gangguan kecemasan, serta tidak terkontrol, kelainan banyak keringat,
gangguan suasana hati sumsum tulang, ileus paralitik, mengantuk, pusing,
tertentu (skizofrenia, kliyengan, gangguan tidur
skizoafektif, dll), (insomnia)
mengurangi halusinasi dan
membantu mencegah
keinginan bunuh diri pada
orang-orang yang
mencoba menyakiti diri
mereka sendiri.

XVI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
Tanggal Keperawatan
1. Selasa, 11 Gangguan persepsi Selama tindakan asuhan keperawatan 1. Lakukan BHSP (Bina Hubungan Saling
Februari sensori: halusinasi selama 10 x 24 jam, klien dapat mengontrol Percaya) dengan klien
2020 pendengaran, halusinasi dengan kriteria hasil : 2. Diskusikan dengan pasien isi, frekuensi, waktu
penglihatan a. Klien dapat membina hubungan saling terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon
percaya terhadap halusinasi.
b. Klien dapat mengenal halusinasi yang 3. Jelaskan dan peragakan kepada klien cara
dialami klien : isi, frekuensi, waktu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
terjadi, situasi pencetus, perasaan, 4. Anjurkan klien mengonsumsi obat secara teratur
respon 5. Memasukkan kegiatan bercakap-cakap kedalam
c. Dapat mempraktekkan cara mengontrol jadwal kegiatan harian
halusinasi dengan menghardik, 6. Anjurkan klien melakukan aktivitas yang
terjadwal
7. Masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal harian
klien
2. Selasa, 11 Isolasi sosial: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien
Februari Menarik Diri selama 5 x 24 jam klien dapat mengatasi 2. Diskusikan tanda dan gejala mengenai perilaku
2020 isolasi sosial dengan kriteria hasil : isolasi sosial
- Klien mengetahui akibat isolasi sosial 3. Diskusikan penyebab perilaku isolasi sosial
- Klien mampu menyebutkan 4. Diskusikan akibat isolasi sosial
keuntungan 5. Diskusikan keuntungan memiliki teman,
- berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak memiliki teman
kerugian tidak berhubungan dengan 6. Jelaskan dan melatih klien berkenalan
orang lain  Menjelaskan cara berkenalan
- Klien dapat melaksanakan hubungan  Mendemonstrasikan cara berkenalan
sosial secara bertahap  Melatih klien berkenalan 2-3 orang atau
lebih
 Melatih dan memasukkan kegiatan
 berkenalan kedalam jadwal kegiatan harian
7. Menjelaskan dan melatih klien bercakap-cakap
saat melakukan kegiatan sehari-hari
8. Memasukkan kegiatan bercakap-cakap kedalam
jadwal kegiatan harian
9. Menjelaskan dan melatih berbicara sosial :
meminta sesuatu, berbelanja dan sebagainya
10. Memasukkan kegiatan berbicara sosial kedalam
jadwal harian

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Tgl Implementasi Evaluasi
Selasa, 11 Data Fokus Subjektif:
Februari DS: - Klien berkata, “Nama saya SS asalnya Pekalongan.”
2020 - Klien mendengar suara bisikan yang tidak ada - Klien berkata, “Saya sering mendengar suara-suara yang
wujudnya. tidak jelas mbak, kaya suara saudara perempuan.”
Pukul DO: - Klien berkata, “Suara itu biasanya muncul secara tiba-tiba
10.00 - Klien masih terlihat bingung, terdapat kontak mata, mbak, biasanya pas jam 8 pagi sama 1 siang. Saat saya
WIB klien nampak menyendiri dan bicara sendiri. Saat sedang sendiri biasanya suara itu muncul mbak. Kalau
diajak berbicara klien melihat arah lawan biacaranya. denger, saya merasa bingung, tidak bisa tidur, dan menjadi
mudah tersingung/ jengkel.”
Dx. Keperawatan: - Klien berkata, “Pergi, pergi, nggak mau nggak mau. Kamu
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran suara palsu.”
- Klien berkata, “Iya, mbak nanti saya latihan terus.”
Tindakan:
SP 1 Objektif :
1. Melakukan BHSP - Klien terlihat bingung
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi - Kontak mata baik
3. Mengidentifikasi isi halusinasi - Klien nampak kooperatif
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi - Klien mengikuti cara menghardik dengan bimbingan
5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Analisa : SP1 halusinasi teratasi
7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi - Halusinasi (+)
8. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, - Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
minum obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan menghardik
9. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
10. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik Planning : Lanjutkan intervensi untuk
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian 1. Bagi Perawat
- Validasi SP 1 menghardik
RTL: - Latih kembali cara menghardik halusinasi
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1 halusinasi: - Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
menghardik sesuai jadwal - Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
- Lanjutkan latihan SP2 telah dilakukan
2. Bagi Klien
 Tgl Implementasi Evaluasi
- Lakukan cara menghardik sesuai jadwal dan setiap kali
gejala halusinasi muncul diluar jadwal
- Masukkan cara mengontrol halusinasi menghardik ke
dalam jadwal kegiatan harian sesuai jadwal

TTD

Selasa, 11 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Sejak suami meninggal, saya sedih apalagi
2020 - Klien mengatakan, “saya sedih teringat almarhum karena saya dirawat anak-anak juga tidak pernah menengok.”
suami saya, dan anak-anak juga tidak menengok saya Klien berkata, “Saya males ah keluar-keluar gitu.”
Pukul disini.” Klien berkata, “ya penting mbak kalo bergaul gitu.”
11.00 DO: Klien berkata, “Siapa namamu? Saya SS dari Pekalongan.”
- Klien terlihat lesu dan tidak bersemangat.
- Aktivitas Klien hanya di kamar rawat, hanya tiduran Objektif :
atau ke kamar. Selain itu, klien hanya keluar dari kamar - Kontak mata klien kurang
rawat saat makan saja. - Klien kooperatif saat menjawab pertanyaan dengan
Klien juga tampak menyendiri perawat.
- Tingkat kesadaran bingung
Dx. Keperawatan: - Afek klien tumpul
Isolasi sosial: Menarik diri - Klien mengikuti cara berkenalan dengan bimbingan

Tindakan: Analisa : SP1 isolasi sosial teratasi

SP 1 - Menarik diri (+)
1. Membina hubungan saling percaya - Klien kurang mampu menjelaskan keuntungan
2. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak
3. Mengidentifikasi tanda gejala dan akibat isolasi sosial berinteraksi dengan orang lain
4. Mendiskusikan bersama klien keuntungan berinteraksi Planning : Lanjutkan intervensi
dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan 1. Bagi perawat
 Tgl Implementasi Evaluasi
orang lain - Evaluasi SP 1 yang sudah dilakukan
5. Mengajarkan kepada klien cara berkenalan - Jelaskan dan praktikkan kembali cara berkenalan
6. Memasukan latihan berkenalan pada jadwal harian - Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan (2 kegiatan)
- Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
RTL: telah dilakukan
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1 isolasi sosial: 2. Bagi klien
berkenalan - Praktikkan cara berkenalan
- Lanjutkan latihan SP2 - Masukkan cara berkenalan ke jadwal kegiatan harian

TTD

Rabu, 12 Data Fokus Subjektif:

Februari DS: - Klien berkata, “Tadi pagi sama siang muncul lagi, Mbak.
2020 - Klien mengatakan, “Saya masih mendengar suara Tadi tak praktekin juga cara yang kemarin.”
bisikan yang tidak ada wujudnya lagi, Mbak.” - Klien berkata, “Pergi, pergi, nggak mau nggak mau. Kamu
Pukul - Klien mengatakan, “Saya tadi pagi jam 8 sama yang suara palsu.”
14.00 jam 1 tadi juga sudah latihan yang menghardik itu - Klien berkata, “Iya, mbak nanti saya latihan terus.”
juga.” - Klien berkata, “Iya, obatnya 1 aja warnanya putih kaya ijo
DO: gitu, namanya lupa tapi diminum 2x pagi sama sore kan?”
- Klien masih terlihat bingung, terdapat kontak mata,
klien nampak menyendiri dan bicara sendiri. Saat Objektif :
diajak berbicara klien melihat arah lawan biacaranya. - Klien terlihat bingung
- Kontak mata baik
Dx. Keperawatan: - Klien nampak kooperatif
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran - Klien dapat mengingat obat yang diminum
- Klien mengalami halusinasi pendengaran

Tindakan: Analisa : SP2 halusinasi belum teratasi

1. Membangun hubungan saling percaya - Halusinasi (+)
 Tgl Implementasi Evaluasi
2. Mengevaluasi mengenai halusinasi dan cara menghardik - Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
halusinasi yang telah didiskusikan sebelumnya dan menghardik dan minum obat
memberikan pujian
3. Menjelaskan 6 benar obat (jenis, fungsi, dosis, frekuensi, Planning : Lanjutkan intervensi untuk
cara, dan rutinitas minum obat) 1. Bagi Perawat
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan - Validasi SP1 menghardik dan SP2 minum obat
menghardik dan minum obat - Latih kembali cara menghardik halusinasi dan motivasi
klien untuk rutin minum obat sesuai jadwal
RTL: - Jelaskan kembali mengenai obat yang dikonsumsi
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1: menghardik - Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
dan SP2: minum obat telah dilakukan
- Lanjutkan latihan SP2 2. Bagi Klien
- Lakukan cara menghardik setiap kali gejala halusinasi
muncul sesuai jadwal latihan
- Masukkan cara mengontrol halusinasi menghardik ke
dalam jadwal kegiatan harian
- Klien rutin minum obat sesuai resep

TTD

Rabu, 12 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Tadi saya kenalan sama mbak Y sama Bu S pas
2020 - Klien mengatakan, “saya ko ndak ditengokin sih sama makan siang tadi.”
anak saya.” Klien berkata, “Bu S, tadi gimana makanannya enak ndak”
Pukul DO: Klien berkata, “Mbak Y, ini acara tv nya bagus ya?”
14.00 - Aktivitas Klien hanya di kamar rawat, hanya tiduran
atau ke kamar. Selain itu, klien hanya keluar dari kamar
rawat saat makan saja. Objektif :
- Klien juga tampak menyendiri - Klien kooperatif
 Tgl Implementasi Evaluasi
- Klien dapat mengikuti perintah
Dx. Keperawatan:
Isolasi sosial: Menarik diri Analisa : SP2 isolasi sosial belum teratasi
- Isolasi sosial positif
Tindakan: - Klien mau melakukan kegiatan berkenalan dengan
SP 2 2-3 orang atau lebih
1. Mengevaluasi kegiatan klien berkenalan dengan beberapa
orang dan memberikan pujian Planning : Lanjutkan intervensi
2. Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian 1. Bagi perawat
(melatih 2 kegiatan: merapikan tempat tidur dan makan - Evaluasi SP1 dan SP2 yang sudah dilakukan
bersama di ruang makan) - Jelaskan dan praktikkan kembali cara berkenalan dan
3. Menganjurkan kepada klien untuk memasukan latihan mengobrol saat melakukan kegiatan.
berkenalan 2-3 orang dan berbicara saat melakukan - Lanjutkan latihan berbicara saat beraktivitas dengan 2
kegiatan pada jadwal harian kegiatan baru
- Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
RTL: telah dilakukan
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP2 isolasi sosial: 2. Bagi klien
cara berbicara saat melakukan kegiatan harian yang - Mempraktikkan cara berkenalan dan mengobrol saat
baru melakukan kegiatan
- Lanjutkan latihan SP3 - Memasukkan cara berkenalan dan mengobrol saat
melakukan kegiatan dalam jadwal harian

TTD

Kamis, 13 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Tadi pagi saya nggak denger lagi.”
2020 - Klien mengatakan tidak mendengar suara bisikan yang Klien berkata, “Iya mbak. Nggak mau, pergi pergi, kamu suara
tidak ada wujudnya pagi ini. palsu.”
Pukul Klien berkata, “Obat saya itu namanya clorilex, minum 2x
 Tgl Implementasi Evaluasi
09.00 DO: sehari, warnanya putih. Obatnya buat halusinasi.”
- Klien masih terlihat bingung, terdapat kontak mata,
klien nampak menyendiri dan bicara sendiri. Objektif :
- Kontak mata klien (+)
Dx. Keperawatan: - Klien terlihat bingung
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran - Klien kooperatif
- Klien mampu mengikuti arahan
Tindakan:
1. Mengevaluasi mengenai halusinasi cara menghardik dan Analisa : SP2 halusinasi belum teratasi
pengetahuan pada obat yang dikonsumsi - Halusinasi (+)
2. Menjelaskan efek konsumsi obat yang tidak sesuai resep - Klien mampu mengontrol halusinasi
3. Memasukkan kegiatan minum obat kedalam jadwal
latihan Planning : Lanjutkan intervensi
4. Memberikan pujian 1. Bagi Perawat
- Validasi SP1: menghardik dan SP2: minum obat
RTL: - Motivasi klien untuk melakukan latihan yang sudah
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1: menghardik diajarkan sesuai jadwal dan setiap kali gejala halusinasi
dan SP2: minum obat muncul diluar waktu yang biasanya dan minum obat
- Lanjutkan latihan SP3 sesuai resep
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
telah dilakukan
2. Bagi Klien
- Lakukan cara menghardik dan rutin mium obat sesuai
jadwal
- Masukkan latihan cara mengontrol halusinasi
menghardik dan rutin minum obat ke dalam jadwal
kegiatan harian

TTD
 Tgl Implementasi Evaluasi

Kamis, 13 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Tadi pagi pas nonton tv, saya ngobrol sama Bu A
2020 - Klien mengatakan, “saya udah biasa aja sih, mbak.” soal acara tv tapi dia yang mulai ngobrol.”
DO:
Pukul - Klien mau ikut nonton tv bersama Objektif :
10.00 - Klien mulai berbaur - Klien kooperatif
- Kontak mata (+)
Dx. Keperawatan: - Klien pasif bertanya
Isolasi sosial: Menarik diri - Klien terlihat bingung

Tindakan: Analisa : SP3 isolasi sosial teratasi

SP 3 - Menarik diri (-)
1. Mengevaluasi cara berkenalan klien dan berbicara saat - Klien dapat mengikuti perintah
melakukan 2 kegiatan harian
2. Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian Planning : Lanjutkan intervensi
baru (nonton tv bersama dan menulis) 1. Bagi Perawat
3. Memasukan latihan kegiatan harian pada jadwal harian - Evaluasi SP1, SP2 dan SP3 isolasi sosial yang sudah
4. Memberikan pujian diajarkan
- Latih klien cara bicara sosial seperti membeli barang di
RTL: warung, meminta bantuan
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP2 dan SP3 - Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
sesuai jadwal dilakukan
- Lanjutkan latihan SP4 2. Bagi Klien
- Mempraktikkan kegiatan berkenalan dan bercakap-cakap
saat melakukan kegiatan harian sesuai jadwal
- Memasukkan kegiatan berkenalan dan bercakap-cakap ke
dalam jadwal kegiatan harian
TTD
 Tgl Implementasi Evaluasi

Jumat, 14 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Hari ini tidak muncul suara-suaranya mbak.
2020 - Klien mengatakan tidak mendengar suara bisikan yang Tapi kemarin masih muncul mbak. Iya mbak, saya coba lakukan.
tidak ada wujudnya. Kalau tiba-tiba muncul.”
Pukul DO: Klien berkata, “Bu S, saya denger suara jelek itu lagi, ajak
10.00 - Klien masih terlihat bingung, terdapat kontak mata, ngobrol saya dong.”
klien nampak menyendiri dan bicara sendiri. Saat
diajak berbicara klien melihat arah lawan biacaranya. Objektif :
- Klien kooperatif
Dx. Keperawatan: - Klien terlihat bingung
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
Analisa : SP3 halusinasi teratasi
Tindakan: - Halusinasi (+)
SP 3 - Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
1. Mengevaluasi mengenai latihan kontrol halusinasi yang menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
telah didiskusikan sebelumnya
2. Menganjurkan kepada klien agar melakukan latihan Planning : Lanjutkan intervensi
kontrol halusinasi yang telah didiskusikan sebelumnya 1. Bagi Perawat
3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap- - Evaluasi kegiatan menghardik, minum obat, dan
cakap bercakap-cakap
4. Memasukkan latihan bercakap-cakap dalam jadwal - Latih klien melakukan kegiatan harian
kegiatan harian - Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
5. Memberikan pujian telah dilakukan
2. Bagi Klien
RTL: - Latihan SP 1 halusinasi : menghardik
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP 2 dan SP - Latihan SP 2 halusinasi : minum obat
3 halusinasi sesuai jadwal - Latihan SP 3 halusinasi : bercakap-cakap
- Lanjutkan latihan SP4 - Memasukkan latihan ke jadwal kegiatan harian
 Tgl Implementasi Evaluasi
TTD

Jumat, 14 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Bu S, boleh minta tolong ambilkan air?”
2020 - Klien mengatakan, “saya sedih kok anak-anak tidak Klien berkata, “Permisi Pak, saya mau beli beras 1 kg ada?”
menengok saya disini.”
Pukul DO: Objektif :
11.00 - Klien tampak murung - Klien kooperatif
- Kontak mata klien (+)
Dx. Keperawatan:
Isolasi sosial: Menarik diri Analisa : SP4 isolasi sosial teratasi
- Kemampuan klien dalam berbicara sosial sudah
Tindakan: baik
SP 3
1. Mengevaluasi cara berkenalan klien Planning : Lanjutkan intervensi
2. Mengevaluasi klien cara bercakap-cakap saat melakukan 1. Bagi Perawat
kegiatan sehari-hari - Evaluasi cara bercakap-cakap klien dengan teman saat
3. Melatih klien cara berbicara sosial: belanja di warung, aktivitas dan kemampuan berbicara sosial
meminta sesuatu dan menjawab pertanyaan - Anjurkan klien untuk memasukkan bercakap-cakap dan
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berbicara sosial kedalam jadwal kegiatan harian
berkenalan >5 orang dan berbicara saat melakukan 4 - Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang telah
kegiatan harian dilakukan
5. Memberikan pujian 2. Bagi Klien
- Latihan kegiatan berbicara sosial seperti meminta sesuatu,
RTL: dll
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP2, SP3 - Masukkan kegiatan berbicara sosial ke dalam jadwal
dan SP4 isolasi sosial kegiatan harian
- Lanjutkan latihan SP 5 TTD
 Tgl Implementasi Evaluasi

Sabtu, 15 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Hari ini tidak muncul suara-suaranya mbak.
2020 1. Klien mengatakan tidak mendengar suara bisikan Tapi kemarin masih muncul mbak. Iya mbak, saya coba lakukan.
yang tidak ada wujudnya. Kalau tiba-tiba muncul.”
Pukul DO: Klien berkata, “Setiap pagi olahraga ringan ya mbak kayak
08.00 2. Klien masih terlihat bingung, terdapat kontak mata, senam terus nanti abis makan nonton tv sambil kumpul sama
klien nampak menyendiri dan bicara sendiri. Saat yang lainnya.”
diajak berbicara klien melihat arah lawan Objektif :
biacaranya. - Klien kooperatif
- Klien dapat diarahkan
Dx. Keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Analisa : SP4 halusinasi teratasi
- Halusinasi (+)
Tindakan: - Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
SP 4 menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan
1. Mengevaluasi mengenai latihan kontrol halusinasi yang beraktivitas
telah didiskusikan sebelumnya
2. Menganjurkan kepada klien agar melakukan latihan Planning : Lanjutkan intervensi
kontrol halusinasi yang telah didiskusikan sebelumnya 3. Bagi Perawat
3. Menyusun kegiatan bersama dengan klien (2 kegiatan) - Validasi SP 1 halusinasi : menghardik
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan - Validasi SP 2 halusinasi : minum obat
melakukan kegiatan yang disepakati - Validasi SP 3 halusinasi: bercakap-cakap
5. Memberikan pujian - Validasi SP 4 halusinasi: aktivitas harian
- Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
RTL: telah dilakukan
3. Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP2, SP3 4. Bagi Klien
dan SP4 halusinasi - Latihan SP 1 halusinasi : menghardik
4. Lanjutkan latihan SP5 - Latihan SP 2 halusinasi : minum obat
- Latihan SP 3 halusinasi : bercakap-cakap
 Tgl Implementasi Evaluasi
- Latihan SP 4 halusinasi : aktivitas harian
- Memasukkan latihan ke jadwal kegiatan harian

TTD

Sabtu, 15 Data Fokus Subjektif :

Februari DS: Klien berkata, “Iya mbak, saya katanya boleh pulang tapi saya
2020 - Klien mengatakan, “katanya saya udah boleh pulang, pengennya dijemput keluarga. Saya males keluar-keluar, mau
tapi kok belum dijemput-jemput?” nunggu di kamar aja.”
Pukul DO: Klien berkata, “Saya SS dari Pekalongan.”
10.00 - Klien terlihat lesu dan tidak bersemangat. Klien berkata, “Saya suka acara masak-masak, bagaimana
dengan Bu S?”
Dx. Keperawatan: Klien berkata, “Saya mau air minum, boleh minta tolong
Isolasi sosial: Menarik diri diambilkan mbak?”

Tindakan: Objektif :
SP 5 - Klien kooperatif
1. Mengevaluasi cara bercakap-cakap (berkenalan, bicara - Klien dapat melakukan kegiatan harian yang sudah
saat melakukan kegiatan harian dan bicara sosial) disepakati
2. Melatih kegiatan harian yang sudah dilakukan
(merapikan tempat tidur, membereskan sisa makanan, Analisa :
menonton tv bersama dan menulis) - SP5 klien teratasi
3. Menilai kegiatan yang sudah dilakukan mandiri - Klien mampu melakukan kegiatan bercakap-cakap
4. Menilai apakah isolasi sosial teratasi dengan orang lain namun terkadang masih pasif
Planning :
RTL: 1. Bagi Perawat
- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP2, SP3, - Evaluasi SP5
dan SP4 isolasi sosial - Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP2, SP3, dan SP4
isolasi sosial
 Tgl Implementasi Evaluasi
- Berikan pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
telah dilakukan
2. Bagi Klien
- Melakukan latihan yang sudah diajarkan sesuai jadwal
kegiatan

TTD

Minggu, Data Fokus Subjektif :

16 DS: Klien berkata, “Sudah lancar kok mbak, saya praktekin juga.
Februari - Klien mengatakan tidak mendengar suara bisikan yang Tadi pagi nggak denger lagi tapi kuping saya kaya berdengung.”
2020 tidak ada wujudnya namun telinga terasa berdengung. Klien berkata, “Nama obatnya clorilex warnanya putih mbak,
DO: diminum 2x/ hari.”
Pukul - Klien masih suka bicara sendiri, terdapat kontak mata Klien berkata, “Bu S, saya denger suara aneh lagi, tolong ajak
10.00 saya ngobrol.”
Dx. Keperawatan: Klien berkata, “Gini to mbak gerakan senamnya? Kalau nonton
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran tv tadi pagi sudah mbak abis makan.”

Tindakan:
SP 5
1. Mengevaluasi kegiatan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan harian.
2. Melatih kegiatan harian yang sudah disepakati
3. Menilai kemampuan mandiri
4. Menilai apakah halusinasi dapat terkontrol
5. Memberikan pujian
Objektif :
- Klien kooperatif
- Klien aktif bertanya dan menjawab
- Kontak mata klien (+)
- Klien memahami penjelasan
- Sesekali klien masih tiba-tiba terdiam
- Klien dapat melaksanakan latihan yang sudah diajarkan
- Halusinasi klien dapat terkontrol

RTL: Analisa : SP5 halusinasi teratasi

- Motivasi klien untuk rutin latihan SP1, SP2, SP3, - Halusinasi (-)
Tgl Implementasi Evaluasi
dan SP4 halusinasi
Planning : Lanjutkan intervensi
1. Bagi Perawat
- Validasi SP 1 halusinasi : menghardik
- Validasi SP 2 halusinasi : minum obat
- Validasi SP 3 halusinasi: bercakap-cakap
- Validasi SP 4 halusinasi: aktivitas harian
- Beri pujian dan dukungan pada klien atas latihan yang
telah dilakukan
2. Bagi Klien
- Latihan SP 1 halusinasi : menghardik
- Latihan SP 2 halusinasi : minum obat
- Latihan SP 3 halusinasi : bercakap-cakap
- Latihan SP 4 halusinasi : aktivitas harian
- Masukkan latihan ke jadwal kegiatan harian
- Mengetahui tanda-tanda kekambuhan dan dapat
melaporkan pada keluarga untuk segera dibawa ke PKM

TTD