Anemia et causa Defisiensi Besi pada Ibu Hamil

Feby Sondang Junita Siburian

NIM : 102013152
Email : sondang_feby@yahoo.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat
No. Telp : (021)56942061

Pendahuluan
Anemia ec defisiensi besi pada ibu hamil adalah kehamilan dengan kondisi ibu
dengan kadar hemoglobin dibawah 11% pada trimester 1 dan 3 atau kadar <10,5% pada
trimester 2. Nilai batas tersebut perbedaannyadengan kondisi wanita tidak hamil terjadi
karena hemodilusi, terutama pada trimester ke 2.Anemia ec defisiensi besi merupakan tahap
defisiensi besi yang paling parah, yang ditandaioleh penurnan cadangan besi, konsentrasi besi
serum, dan saturasi transferin yang rendah, dankonsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit
yang menurun.
Pada kehamilan anemia kekurangan besi akan timbul jika keperluan besi (kira-
kira1000mg pada kehamilan tunggal) tidak dapat dipenuhi dari cadangan besi dan dari besi
yangdapat diabsorpsi dari traktus gastrointestinal. Volume darah bertambah cepat pada
kehamilan trimester 2 sehingga kekurangan besiseringkali terlihat pada turunnya kadar
hemoglobin. Meskipun bertambahnya volume darah tidak begitu banyak pada trimester 3,
tetapi keperluan akan besi tetap banyak karena penambahan Hb ibu terus berlangsung dan
lebih banyak besi yang diangkut melalui plasenta ke neonatus.Pada kehamilan, kehilangan
zat besi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoeisis, kehilangan zat darah
saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannyamencapai 900mg atau setara 2 liter
darah. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawalikehamilan dengan cadangan besi
yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat padaanemia ec defisiensi besi.
Skenario 2
Seorang perempuan usia 18 tahun datang ke puskesmas untuk memeriksakan
kehamilannya yang pertama. Pasien merasa mudah lelah, sering berdebar debar dan pusing.
Pembahasan

Anamnesis

Informasi Umum

 Menanyakan nama pasien, umur, pekerjaan, tempat tinggal, status (menikah/belum),

nama suami, dll

Keluhan Utama (sakit kepala dan lesu)

 Sudah berapa lama seperti ini?

 Bagaimana intensitas, frekuensi dan sifat dari sakit kepalanya?
 Apakah ada keluhan lain? (mual, muntah, demam, berdebar-debar, merasa ingin
pingsan, sesak nafas, mata berkunang-kunang, dll)

Anamnesis Obstetrik

 Bagaimana riwayat menstruasinya? (menarke, HPHT, siklus menstruasi, keteraturan

menstruasi, durasi menstruasi)
 Apakah ada rasa nyeri yang hebat pada saat menstruasi?
 Bagaimana riwayat kehamilan? (berapa kali, ada kesulitan ketika hamil sebelumnya)
 Bagaimana riwayat kelahiran? (berapa kali, pervaginam/sectio, ada kesulitan pada
saat kelahiran)
 Apakah pernah abortus? (berapa kali, cara abortus)
 Bagaimana keadaan anak sebelumnya? (sehat/ada kelainan pada saat lahir, berat
badan anak, aterm/preterm/posterm)
 Bagaimana riwayat pernikahan? (sudah berapa lama, jumlah pernikahan,
keharmonisan, intensitas hubungan seksual)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Apakah pada kehamilan sebelumnya pernah mengalami hal serupa?

 Sebelum hamil apakah sering merasa seperti ini juga?
 Apakah pernah menderita penyakit yang berat? (pembedahan pada bagian perut,
penyakit infeksi berat)
  Apakah sedang menderita penyakit kronik? (TBC, gangguan pencernaan, Diabetes
Melitus, Jantung)
 Apakah mempunyai penyakit herediter? (talasemia, gangguan pembentukan enzim
eritrosit)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Apakah dalam keluarga ada penyakit yang dapat diturunkan? (gangguan hematologic,
kanker, DM)

Riwayat Pribadi dan Sosial

 Bagaimana diet sehari-hari?

 Apakah mengkonsumsi rokok, alcohol atau obat-obat terlarang?
 Apakah sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu?

Perhitungan Usia Kehamilan

Menghitung usia kehamilan dengan rumus hari ditambah 7, bulan dikurang 3, dan tahun
ditambah satu.(H+7,B-3,T+1) jika siklus haidnya teratur 28 hari. Pada pasien ini dengan
HPHT 21 september 2016, pada tanggal 31 mei 2017 usia kehamilan pasien dalam 36
minggu. Menurut penghitungan usia kehamilan jatuh pada tanggal 28 juni 2017.1,2,3
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kehamilan dapat dilakukan seperti pemeriksaan seperti mengecek
tanda tanda vital dari pasien dan mengecek berat badan dan tinggi badan. Pemeriksaan mulut
dan gigi dapat dilakukan untuk melihat kebersihan gigi dan mencegah infeksi fokal. Kita juga
dapat melihat keadaan tiroid normal atau tidak yang biasanya dikaitkan dengan hormonal.
Tulang belakang juga dilihat apakah ada scoliosis atau tidak. Payudara juga dilihat
bagaimana keadaan putting susu, atau adanya nipple discharge, serta melihat apakah adanya
pembesaran payudara yang abnormal yang dikaitkan dengan tumor. Lalu mengecek abdomen
apakah ada bekas operasi untuk melihat apakah pasien pernah dilakukan tindakan Sectio
Caesaria. Lalu melakukan pemeriksaan luar yaitu mengukur tinggi fundus, palpasi abdomen
utnuk menentukan letak janin (Leopold) (lebih dari 28 minggu), dan auskultasi detak jantung
janin.Pemeriksaan dalam yang dilihat adalah vulva/ perineumnya untuk melihat adanya
varises, kondiloma, edema, hemoroid ataupun adanya kelainan lain.1,2
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal, tinggi 150 cm dengan berat
badan 50 kg. Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, paru/ jantung dalam batas normal
dengan abdomen membuncit dan bising usus normal serta kedua tungkai bawah edema. Lalu
didapatkan tinggi fundus uteri 24 cm, pemeriksaan leopold didapatkan janin tunggal
intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, belum masuk pintu atas panggul dan His tidak
ada, Denyut Jantung Janin 12-11-12.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat kita lakukan pemeriksaan darah rutin untuk melihat
apakah adanya infeksi, pemeriksaan USG untuk melihat perkembangan janin, pemeriksaan
urin rutin untuk melihat adanya proteinuria, pemeriksaan gula darah sewaktu untuk melihat
adanya diabetes mellitus gestasional.Serum iron, total iron-binding capacity (TIBC), and
serum ferritin untuk memeriksa kadar besi. Apusan darah tepi untuk melihat gambaran
morfologi dari sel darah. Pemeriksaan hormon T3 dan T4 untuk melihat ada tidaknya
peningkatan aktivitas tiroid. Elektroforesis H untuk melihat ada tidaknya kelainan pada Hb
tersebut.
Pada pemeriksaan USG didapatkan taksiran berat janin 1700 gram dengan indeks
cairan amnion 5 (oligohidroamnion) dan pada darah rutin didapatkan Hb: 7g/dl, Ht: 21%,
leukosit: 9000/µl, trombosit 200.000µl, MCV: 70, MCH: 18, MCHC: 20.1,2,3

Working diagnosis
G1P0A0, 18 tahun, hamil 36 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi
kepala, pertumbuhan janin terhambat, anemia ec defisiensi besi.
Anemia ec defisiensi besi
Anemia ec defisiensi besi terjadi karena penyimpanan besi didalam tubuh terlalu
sedikit untuk memproduksi sel darah merah. Biasanya terjadi dikarenakan kekurangan
asupan besi, perdarahan, atau malabsorbsi.Kondisi anemia pada kehamilan terjadi pada ibu
dengan kadar hemoglobin dibawah 11% pada trimester 1 dan 3 atau kadar <10,5% pada
trimester.4

Diferential diagnosis
 Anemia karena Hemoglobulinopati
- Anemia ec thalassemia
 Thalassemia adalah penyakit kongenital yang menyebabkan delesi gen alpha dan beta
globin yang menyebabkan produksi hemoglobin A2, hemoglobin dengan afinitas oksigen
yang tinggi, diproduksi sedikit atau tidak sama sekali sehingga tubuh mengkompensasi
dengan memproduksi hemoglobin lain dengan afinitas oksigen yang kecil dan didestruksi
berlebihan di limpa dikarenakan hemoglobin yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik.
Gejala yang ditimbulkan seperti pucat, hepatosplenomegali, demam dan sakit berat dengan
thalasemic facies (facies cooley).5
 Anemia Megaloblastik

Anemia megaloblastik adalah kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA dan
ditandai dengan adanya sel-sel megaloblastik yang khas untuk anemia ini. Selain karena
defisiensi folat, anemia megaloblastik juga juga dapat terjadi karena defisiensi vitaminB 12
(kobalamin).6

- Defisiensi Folat

Pada kehamilan, kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat karena transfer
folat dari ibu ke janin yang menyebabkan dilepasnya cadangan folat maternal. Peningkatan
lebih besar dapat terjadi karena kehamilan multiple, diet yang buruk, infeksi, adanya anemia
hemolitik atau pengobatan antikonvulsi. Kadar estrogen dan progesterone yang tinggi selama
kehamilan tampaknya memiliki efek penghambatan terhadap absorbs folat. Defisiensi folat
oleh karenanya sangat umum terjadi pada kehamilan dan merupakan penyebab utama anemia
megaloblastik pada kehamilan.6

Gejala-gejala defisiensi asam folat sama dengan anemia secara umum ditambah kulit yang
kasar dan glositis. Pada pemeriksaan apusan darah tampak precursor eritrosit secara
morfologis lebih besar (makrositik) dan perbandingan int-sitoplasma yang abnormal juga
normokrom. MCH dan MCHC biasanya normal, sedangkan MCV yang besar berguna untuk
membedakan anemia ini dari perubahan fisiologik kehamilan atau anemia defisiensi besi.
Neutropenia dan trombositopenia adalah akibat maturasi granulosit dan trombosit yang
abnormal. Tanda awal defisiensi asam folat adalah kadar folat serum yang rendah (kurang
dari 3 ng/ml). namun, kadar tersebut merupakan cerminan asupan folat yang rendah pada
beberapa hari sebelumnya yang mungkin meningkat cepat begitu asupan diperbaiki. Indicator
status folat yang lebih baik adalah folat dalam sel darah merah, yang relative tidak berubah di
dalam eritrosit yang sedang beredar di sirkulasi sehingga dapat mencerminkan laju turnover
folat pada anemia megaloblastik karena defisiensi folat. Namun, kadarnya juga rendah pada
50% penderita anemia megaloblastik karena defisiensi kobalamin sehingga tidak dapat
digunakan untuk membedakan kedua jenis anemia ini.6

- Defisiensi B12

Anemia megaloblastik selama kehamilan akibat kekurangan vitamin B12, yaitu

sianokobalamin, sangat jarang dijumpai. Pada nemia pernisiosa Addison, terjadi kekurangan
factor intrinsic yang menyebabkan kegagalan penyerapan vitamin B12. Defisiensi B12 pada
wanita hamil lebih besar dijumpainya setelah reseksi lambung parsial atau total. Penyebab-
penyebab lain adalah penyakit Crohn, reseksi ileum, dan pertumbuhan berlebihan bakteri di
usus halus.7

Epidemiologi
Banyak terdapat pada wanita muda maupun lanjut usia, pasien dengan penyakit
gastrointestinal, wanita hamil dan penguna aspirin. Defisiensi besi juga dapat terjadi pada
orang yang mengkonsumsi sedikit daging serta bayi yang mengkonsumsi susu sapi.
-Frekuensi ibu hamil dengan anemia cukup tinggi di Indonesia yaitu
63,5%,sedangkan di amerika hanya 6%. Kekurangan gizi dan perhatian yang kurangterhadap
ibu hamil merupakan predisposisi anemia ec defesiensi pada ibu hamil diIndonesia.
-Menurut WHO, 40% kematian ibu di Negara berkembang berkaitan dengan
anemiadalam kehamilan.
-Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh anemia ec defesiensi besi
dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi.
-Defeisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan baik
dinegara maju maupun negara berkembang. Risikonya meningkat pada kehamilan dan
berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan kebutuhan pertumbuhan janin
yang cepat.1,2,3
Etiologi
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan
akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi. Anemia ec defisiensi besi pada
kehamilan disebabkan oleh :
a. Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah.
b.Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma.
c.Kurangnya zat besi dalam makanan.
 d.Kebutuhan zat besi meningkat.Anemia pada wanita hamil.1,2
Selama kehamilan seorang wanita mengalami peningkatan plasma darah sampai 30%,
seldarah 18% tetapi Hb hanya bertambah 19%. Akibatnya frekuensi anemia pada
kehamilancukup tinggi 10% ± 20%. b.Wanita hamil cenderung terkena anemia pada 3 bulan
terakhir, karena pada masa itu janinmenimbun cadangan zat besi untuk diri sendiri sebagai
persediaan bulan pertama sesudahlahir.2,3
Asupan yg kurang seperti pada kasus sangat mempengaruhi anemia yg timbul pada
ibu. Karena tambahan volum plasma lebih banyak dibanding dengan tambahan eritrosit,
maka kadar Hb, Ht, dan RBC relatif menurun. Namun, apabila kadar Hb < 11 g% pada
terutama pada akhir kehamilan, merupakan keadaan abnormal yang biasanya disebabkan oleh
kekurangan Fe.1,2
Patofisiologi
Anemia ec defisiensi besi dapat terjadi akibat diet yang rendah daging yang diketahui
sebagai salah satu sumber besi, adanya perdarahan, hemoglobinuria dan malabsorbsi. Akibat
dari kejadian ini, sehingga tubuh menjadi kekurangan cadangan besi untuk memproduksi sel
darah merah yang menyebabkan manifestasi dari anemia ec defisiensi besi muncul seperti
pucat, lemas, sakit kepala dan lainnya.1,2,3

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang ditimbulkan dapat berupa pucat, kram, kelelahan, intoleransi
dingin, disfagia, gagal tumbuh pada infant, koilonychias, glossy tongue, dan splenomegaly.1,2
Penatalaksanaan
Penatalaksaan pada anemia ec defisiensi besi adalah sebagai berikut:
- Ferrous sulfat 325mg dibagi 3 dosis sehari
- Vitamin C 500 mg
- Hindari konsumsi kopi atau teh saat mengkonsumsi suplemen1,2,3

Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah memberikan asupan besi seperti supplement besi
atau konsumsi daging untuk mencegah terjadinya penurunan cadangan besi di dalam tubuh.2,3

Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan seperti koilonychia (spoon-shaped nails), penurunan IQ pada
anak anak, dan adanya kerusakan neurologis.
Anemia yang parah dapat menimbulkan hipoksemia dan meningkatkan terjadinya iskemia
miokard dan pada kasus yang jarang, anemia ec defisiensi besi berhubungan dengan
papilledema, peningkatan tekanan intracranial dan gambaran klinis pseudotumor cerebri yang
dapat dikoreksi dengan terapi besi.1,2,3

Prognosis
Prognosis baik bila diberikan asupan besi dengan tepat. Pemberian berlebihan dapat
menyebabkan hemokromatosis.1,2,3

Kesimpulan

Ibu yang sedang dalam masa kehamilan rentan sekali menderita anemia ec besi. Kurangnya
intake zat-zat pembentukan darah pada saat kehamilan juga dapat menyebabkan anemia. Penyakit
anemia herediter yang sudah ada sebelumnya juga akan dapat memperparah anemia pada ibu hamil.
Anemia dapat berakibat buruk bagi proses kehamilan dan juga untuk perkembangan janin. Oleh
karena itu, dibutuhkan penanganan yang tepat, sesuai dengan jenis dan keparahan anemia yang
diderita agar ibu dan bayi tetap sehat.
Daftar Pustaka
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Dalam : Norwitz, Errol. At a Glance Obstetri dan
Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : Erlangga; 2008.
2. Cuningham FG, MacDonald PC, Gant NF. William obstetrics. 23rd.ed. United States
of America: McGraw-Hill; 2010.
3. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Johns hopkins manual of
gynecology and obstetrics. 3rd.ed. Maryland: Johns Hopkins University School of
Medicine; 2007
4. Harper, J.L. Iron Deficiency Anemia http://emedicine.medscape.com/article/202333-
overview. Diunduh pada tanggal 29 mei 2017.
5. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka; 2010: 774-80.
6. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetri williams. Edisi ke-23.
Jakarta: EGC; 2013: 119-1141.
7. Atmakusuma, Djumhana, Setyaningsih, Iswari. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II
edisi V : dasar-dasar talasemia. Jakarta: Internapublishing; 2009. h. 1379-86.