PEMBANGUNAN JARINGAN

DISTRIBUSI LISTRIK TEGANGAN

MENENGAH JIRAK
WATER FLOOD PROJECT

FORM INSPECTION CONCRETE

Rencana Pengecoran : No. Reference :

Lokasi / Titik : Mutu Beton :

BAGIAN 1
PEMBESIAN
ITEM CHECK-LIST KONSORSIUM PT.KME-PT GDES (KKG) PT. PERTAMINA EP
1 Diameter Tulangan Utama (Ulir)
2 Diameter Tulangan Sengkang (Polos)
3 Jarak Antar Tulangan
4 Selimut Beton
5 Panjang Stek Tulangan
6 Jarak Antar Sengkang
7 DLL
BAGIAN 2
FORMWORK
1 Kebersihan
2 Pengaku Cetakan
3 Panjang Cetakan
4 Tinggi Cetakan
BAGIAN 3
PERALATAN
1 Site Mix / Ready Mix
2 Kubus Test
3 DLL
Diajukan Oleh Tanggal: Mengetahui Tanggal:
Jam: Jam:
Konsorsium PT.KME-PT.GDES (KKG) Pertamina EP

(……………………………..) (……………………………..)

- Tanggal Pengecoran Aktual = - Dimulai Jam =

- No. Test Kubus Beton = - Selesai Jam =
- Kondisi Cuaca Padasaat Pengecoran = - Perkiraan Volume Beton =
- Volume Beton Aktual =
Catatan Konstruksi :

A. DISETUJI B. DISETUJUI DENGAN CATATAN C. TIDAK DISETUJUI/AJUKAN KEMBALI