Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN.

B
LAPAROTOMY APENDIKTOMY
DI RUANG NAKULA 1
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

NAMA : DIAH AYU RATNASARI


NIM : P133740919070

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN


PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
2019
Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN POST LAPAROTOMY
APPENDICTOMY DI RUANG NAKULA 1 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian/Jam : Selasa, 3 Maret 2020 Ruang/RS : Nakula 1/ RSWN


A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 47 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Tanggal Masuk : 02 Maret 2020
f. Diagnosa Medis : Appendicitis akut perforasi
g. Nomor Register : 499453
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. H
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada luka oprasi.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi appendictomy. Sebelumnya
ketika di rumah klien merasa pusing, mual, muntah, dan nyeri perut kanan
bawah selama 4 hari yang lalu. Setelah itu, klien dibawa periksa ke RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro. Kemudian klien dilakukan tindakan operasi dan
dipindahkan ke Nakula 1 pada tanggal 02 Februari 2020.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien memiliki riwayat maag dan hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat
alergi, asma, DM, jantung atau penyakit kronis lainnya. Sebelumnya, Tn. B
belum pernah dioperasi maupun dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma, dll.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL


1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan jika ia atau keluarganya sakit biasanya diperiksakan ke
Puskesmas. Setelah itu baru diperiksakan ke RS jika sakitnya tidak kunjung
sembuh. Klien mengatakan bahwa kesehatan itu memang penting.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit pola makan klien tidak teratur, terkadang 3 kali, dan jika
sudah sibuk bekerja Tn. B sering lupa untuk makan. Klien biasanya makan
nasi, sayur, dan lauk pauk seadanya. Klien juga menghabiskan setengah
piring atau sesuai selera makannya saat itu. Sebelum sakit, klien juga sering
minum air putih, kira-kira 6 gelas dalam sehari atau tergantung Tn. A ketika
merasa haus. Klien juga tidak memiliki pantangan, gigi palsu, alergi atau
kesulitan dalam menelan.
b. Setelah sakit di rumah sakit, klien tidak mau makan karena merasa mual
dan muntah selama sakit habis 4 sendok saja dan telur putihnya saja, serta
setiap makan rasanya makanannya ingin mual dan muntah, derta habis
minum 1 liter botol air minum.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum dirawat di rumah sakit, klien mengatakan BAB nya 1 kali sehari,
konsistensi lunak. Sedangkan untuk BAK nya Tn. B mengatakan biasanya 4
kali sehari, warna jernih.
c. Setelah sakit, klien BAB 1 kali setiap hari, sedangkan untuk BAK klien
terpasang kateter, urin berwarna kuning keruh dikarenakan setiap minum
banyak klien ingin muntah.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit, klien tidur dari jam 21.00 sampai jam 4.00 WIB. Jumlah
tidurnya 7 jam, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur.
b. Setelah sakit, klien terkadang bangun pada saat malam hari. Namun klien
dapat tertidur kembali setelah itu.
5. Pola aktivitas dan latihan
Selama di rumah sakit klien dibantu oleh keluarganya. Tn. B setelah
dilakukan operasi perlahan-lahan sudah dapat melakukan mobilisasi, duduk dan
Beralih baring iri dan kaki serta kakinya sudah bisa digerakkan dan ditekuk.
6. Pola peran dan hubungan
Klien dan keluarga memiliki hubungan yang baik. Klien juga memiliki
hubungan yang baik dengan tetangganya, tampak banyak tetangga yang
menjenguk Tn. B di rumah sakit. Perannya sebagai ayah dari 2 orang anak
sedikit terganggu karena belum bisa bekerja akibat dirawat di rumah sakit.
Sedangkan hubungan dengan orang lain selama dirawat tidak terganggu.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien ketika dirawat di rumah sakit ia sadar penuh, komunikasinya masih
baik, klien mampu menjawab pertanyaan denga baik, dan jelas. Tn. B juga
mengatakan tidak ada keluhan pada penglihatan dan pendengarannya.
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Body image : klien mampu menerima keadaan tubuhnya saat ini.
Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang suami yang
mencari nafkah dalam keluarganya.
Harga diri : klien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya
sekarang ini, keluarga dan sahabat selalu memberi semangat menjalani hidup.
Ideal diri : klien yakin bahwa semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.
Peran diri : klien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala keluarga, dan
pencari nafkah. Sekarang ini klien tidak bisa lagi bekerja karena kondisi pasien
yang sedang sakit.
9. Pola seksual dan reproduksi
Tn. B sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Klien adalah seorang anak
kedua dari tiga bersaudara.
10. Pola mekanisme koping
Klien terbuka terhadap masalah penyakitnya, ia merasa bebannya sedikit
berkurang dengan cara bercerita dengan orang terdekat atau keluarganya. Klien
juga menerima terhadap sakitnya karena Tn. B percaya semuanya sudah diatur
oleh Allah SWT, sehingga ia hanya bisa berdoa dan berusaha agar sembuh.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien melaksanakan ibadah dengan baik dan selalu berdoa demi kesehatan
diri dan keluarganya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : komposmentis, E = 4 M=6 V=5
A (Antropometri)
BB : 60
TB : 170
BMI : 20,8
LIA : 25

B (Biokimia)

Albumin : 5.1 mg/ml


Hemoglobin : 14 mg/ml
Kreatinin : 1,3 mg/ml
C (Clinical)
Keadaan klien lemas, bibir : mukosa mebran pucat, konjungtiva anemis
D (Diit)
Klien diit tinggi protein
2. Tanda-tanda vital
TD = 140/80 mmHg BB = 65 kg
RR = 20 kali/menit TB = 160 cm
Nadi = 84 kali/menit IMT = 25 kg/m2
Suhu = 36,6 °C
Nyeri :
P = nyeri perut karena luka post operasi appendictomy
Q = nyeri seperti diris-iris
R = nyeri hanya pada luka post operasi dan tidak menyebar
S = nyeri skala 5
T = nyeri hilang timbul
3. Kepala : bentuk normal, warna rambut hitam dan tidak rontok, tidak ada
bekas luka.
Mata : mata normal, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
tidak ada pendarahan subkonjungtiva, tidak ada edema palpebra, fungsi
penglihatan baik.
Hidung : tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada penumpukan
secret, tidak ada epistaksis, fungsi pembau baik.
Mulut : tidak ada sianosis, gusi tidak berdarah, bibir kering, tidak
ada stomatitis, tidak ada luka pada mulut, gigi ada karies,
tidak terdapat pembesaran tonsil.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, tidak
terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
4. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : normal
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba iktus kordis
Auskultasi : BJ I – II reguler
b. Paru-paru :
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus normal
Perkusi : terdengar suara sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara vesicular
5. Abdomen
Inspeksi : terdapat bekas luka post operasi pada perut kanan bawah.
Auskultasi : bising usus 28 kali/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah karena luka post
operasi
6. Genetalia : kebersihan daerah genital bersih, klien terpasang kateter
7. Anus : kebersihan daerah anus bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda
infeksi, tidak ada benjolan.
8. Eksteremitas : tidak ada edema dan karpal hangat

F. PROGRAM TERAPI
NO Terapi 24 / 02 / 2020 25/ 02/ 2020
1. Infus - RL (20 tpm) - Penambah cairan dan
elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangannya

2. Injeks - Dexketoprofen - Anti nyeri


i - Ranitidin - Untuk asam lambung
- Metoclopamid - Mual dan muntah
- Sagestam - Antibiotik
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit 42.90 40-52
Jumlah Leukosit H 14.0 /uL 3.8-10.6
Jumlah Trombosit 224 /uL 150-400
PPT
Pasien L 9.9 Detik 11.0-15.0
Kontol 10.3 Detik
INR 0.85
PTTK/APTT
Pasien 26.4 Detik 26.0-34.0
Kontrol 23.9 Detik
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu H 159 Mg/dL 70-110
Ureum 21.3 Mg/dL 17.6-43.0
Creatinin 1.0 Mg/dL 0.6-1.1
SGOT 19 U/L 0-50
SGPT 28 U/L 0-50
CKMB 20 U/L 0-24
Natrium L 134.0 Mmol/L 125-147
Kalium 3.90 Mmol/L 3.50-5.0
Calsium H 1.18 Mmol/L 1.00-1.15
IMUNOLOGI
HbsAg Kualitatif Negative Negatif
H. DAFTAR MASALAH
No Tanggal Data Subjektif Etiologi Masalah
Keperawatan
1. 03 Maret DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
2020 Pasien mengatakan nyeri pada luka (luka insisi post
post operasi operasi)
DO :
P = nyeri perut karena luka post
operasi
Q = nyeri seperti diris-iris
R = nyeri hanya pada luka post
operasi dan tidak menyebar
S = nyeri skala 5
T = nyeri hilang timbul
Klien tampak meringis kesakitan
ketika nyeri timbul
Klien tampak menahan nyerinya
dengan memegang perut bekas
luka post operasi
2. 04 Maret DS : Klien mengatakan merasa Mual muntah Ketidakseimbangan
2020 mual dan muntah, setiap makan nutrisi kurang dari
atau minum rasanya makanan kebutuhan tubuh
pengin balik
DO :
- Makan habis 4 sendok dan telur
putihan saja
- Muntah sehari 2 kali
A (Antropometri)
BB : 60kg
TB : 170 cm
BMI : 20,8
LIA : 25 cm
B (Biokimia)
Albumin : 5.1 mg/ml
Hemoglobin : 14 mg/ml
Kreatinin : 1,3 mg/ml
C (Clinical)
Keadaan klien lemas, bibir :
mukosa mebran pucat,
konjungtiva anemis
D (Diit) : klien diit tinggi protein

03 Maret DS : Prosedur invasif Risiko infeksi


2020 - Klien mengatakan terdapat luka
jahitan di perut
- Klien mengatakan terasa seperti
ada yang mrembes pada luka
operasi
DO :
- Tampak luka bekas operasi
daerah ekstremitas bawah
Mendapatkan terapi obat antibiotic
sagestam

I . Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah

3. Risiko infeksi b.d prosedur invasif