POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Yasmuin Umur : 67th

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Bumiaji, Batu

CLUE AND CUE PROBLE INITIAL DX PLANNING

SUMMARY OF DATABASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
M LIST
Nama : Tn. Yasmuin -Laki-laki, 67 thn 1. Hernia 1. HIL DL - TTV : TD, Menjelaskan
Usia : 67 th -Ada benjolan di Inguinal 2. HIM Farmakoterapi: nadi, RR, kepada keluarga
Tinggi : 165 cm regio inguinal dextra Lateralis 3. HT - Inf. NS 1000 cc, 20 tpm suhu pasien mengenai:
BB : 65 kg -Hipertensi 2. Hernia - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr - Klinis : - Perjalanan
Inguinal - Inj. Antrain 1x1 Ampul keluhan & penyakit
Anamnesis: Medial - Captopril 50 mg penyakit - Penyebab
KU: Ada benjolan di lipatan paha 3. Hiperten pasien - Rencana terapi
kanan si Operasi - Post Operasi dan terapi yang
RPS: Pasien mengatakan telah diberikan
kurang lebih 1 tahun - Komplikasi dan
yang lalu prognosis
muncul benjolan dari penyakit
lipatan paha kanannya,
- Menjelaskan
awalnya
benjolan tersebut kecil. tindakan operasi
Jika pasien berdiri dan dan hal yang
mengejan dapat di
benjolan tersebut dapatkan ketika
keluar, namun saat operasi
berbaring dapat - Menjelaskan
masuk lagi.
Hal ketika nanti
sudah di operasi
RPD:
- Pernah ada benjolan di lipatan
paha kiri, sudah ops
- Riwayat hipertensi (+) tak
terkontrol, DM (-), trauma (-)
RPK: (-)
RPSos:Sering angkat angkat
berat
Riw. Pengobatan :
-Operasi tahun 95 Benjolan di
lipatan paha kiri
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: cukup
Kesadaran: compos mentis
GCS : 456
SpO2 : 94%
TTV:
- TD: 170/90
- RR: 20x/menit
- N: 96x/mnt
- Tºax: 36,5 ºC
Status General:
- Kepala & leher : a/i/c/d: -/-/-/-
- Cor: S1 S2 normal, murmur (-)
Pulmo: dbn
- Abdomen : dbn
- Ekstremitas : dbn
- Genitalia : dbn

Status Lokalis : Regio

inguinalis D :
Inspeksi: terdapat
benjolan di bawah
lig.inguinale, diameter 4
cm x 2 cm,
permukaan rata, warna
sesuai warna kulit, tidak
kemerahan.
Palpasi: tidak teraba
hangat, kenyal, batas
atas tidak jelas, dapat
dimasukkan, tidak nyeri.
Auskultasi : bising usus
(+)