a. Skenario
Skenario 2
Benjolan di Leher
Seorang perempuan berusia 36 tahun datang ke Klinik dengan keluhan
benjolan di leher sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai gemetar pada tangan,
dada berdebar-debar, mengalami peningkatan nafsu makan tetapi berat badan
menurun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/ 80 mmHg, Nadi 98
x/menit, Suhu 37,4°C, RR 22 x/menit. Benjolan di leher difus, konsistensi kenyal
dan ikut bergerak saat menelan Pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar TSH
menurun, T3-T4 meningkat, FT4 meningkat. Dokter memberikan terapi pada
pasien tersebut.
b. Klarifikasi Istilah
STEP 1
1. TSH : hormon untuk merangsang pembentukan glandula tiroid
2. T3-T4 : hormon yang diproduksi oleh glandula tiroid
c. Rumusan Daftar Masalah
STEP 2
1. Apa saja etiologi dan faktor resiko pada kasus tersebut?
2. Mengapa pasien mengalami keluhan pada kasus tersebut?
3. Bagaimana penegakan diagnosis, pemeriksaan Lab dan interpretasinya?
4. Apakah terapi yang diberikan pada kasus tersebut?
5. Bagaimana komplikasi pada kasus tersebut?
d. Analisis Masalah
STEP 3
1. Etiologi :
a. Primer: graves disense,tocix nodul ,tocix multigranuloma
b. Sekunder: tiroid hormon resistense sindrom
Faktor Resiko :
a. Faktor dapat di ubah: umur , kelamin,genitik
2
e. Sistematika Masalah
STEP 4
1. Pada ibu hamil bisa mengakibatkan kreatinume
2. Benjolan di leher → perubahan morfologi sel sehingga membesar karena TSH
3
Patomekanisme
Faktor resiko
Klasifikasi
Gg. Kelenjar
Tiroid
Penegakan
Penatalaksanaan
diagnosis
f. Sasaran Belajar
STEP 5
1. Macam-macam kelainan pada hormon tiroid (hipotirodisme, GAKI, tiroiditis,
hipertiroid, nodul tiroid, karsinoma tiroid, tirotoksikoisis, dsb)
2. Faktor risiko gangguan tiroid
3. Patomekanisme kelainan pada hormon tiroid dihubungkan dengan manifestasi
klinis hingga terjadinya komplikasi
4. Penegakkan diagnosis gangguan tiroid
5. Terjadinya macam-macam Penatalaksanaan gangguan tiroid
6. Mekanisme kerja obat yang memengaruhi hormon tiroid
4
g. Belajar Mandiri
STEP 6
Belajar mandiri
h. Penjelasan
STEP 7
1. Hipotiroid
Definisi
Hipotiroidisme merupakan suatu penyakit akibat kekurangan produksi
hormon Hipotiroidisme merupakan suatu penyakit akibat kekurangan produksi
hormone tiroid atau adanya defek pada reseptornya. Kelainan tersebut dapat
ditemukan sejak lahir tiroid atau adanya defek pada reseptornya. (1)
Penegakkan Diagnosis
Manifestasi Klinis
Hipotiroidisme kongenital lebih sering terjadi pada anak perempuan dibanding
anak laki-laki. Sebelum program skrining neonatus, hipotiroidisme kongenital
jarang dikenali pada bayi yang baru lahir karena tanda-tanda dan gejala-
gejalanya biasanya tidak cukup berkembang. Hipotiroidisme ini dapat dicurigai
dan diagnosis ditegakkan selama umur umur minggu-minggu awal jika
terdapat manifestasi awal tetapi kurang khas dikenali. Bayi dengan tampak
tenang dan mempunyai badan yang relatif gemuk biasanya lambat didiagnosa.
(1)
b. HIPOTIROID DIDAPAT
Etiologi
1) Tiroiditis Limfositik.
11
5) Iradiasi
Iradiasi daerah tiroid yang merupakan kejadian pada pengobatan penyakit
Hodgkin atau malignansi lain atau yang diberikan sebelum transplantasi
sumsum tulang sering menyebabkan kerusakan tiroid. Pada sekitar sepertiga
anak tersebut terjadi kenaikkan kadar TSH dalam setahunsetelah terapi, dan
15-20% menjadi hipotiroidisme dalam 5-7 tahun. (1)
6) Obat-obatan
Penelanan obat-obatan yang mengandung yodium yang lama dapat
menyebabkan hipotiroidisme, biasanya disertai dengan gondok. Amiodaron,
obat yang digunakan untuk aritmia jantung 37% beratnya terdiri dari
yodium sehingga menyebabkan hipotiroidisme pada sekitar 20% anak yang
diobati. Ini mempengaruhi fungsi tiroid secara langsung karena kandungan
yodiumnya yang tinggi juga karena hambatan 5’-deiodinase yang mengubah
T4 menjadi T3, anak yang mendapat pengobatan ini harus
dilakukan pengukuran T4, T3, dan TSH seri. (1)
7) Subklinis hipotiroid
Subklinis hipotoiroid terjadi ketika kadar TSH tinggi tetapi kadar T3 dan T4
normal. Para ahli masih meragukan bagaimana subklinis hipotiroid
mempengaruhi metabolisme selular karena kadar dari hormone yang
normal. Cochrane collaboration menemukan bahwa tidak ada kegunaan dari
terapi penggantian hormon. (1)
Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Merasa lelah dan lemah
Kulit kering
Tidak tahan terhadap suhu dingin
Rambut rontok
Sulit berkonsentrasi, cepat lupa dan terkadang disertai gangguan mental
Depresi
Berat badan bertambah dengan nafsu makan yang berkurang
13
Sesak
Suara yang memberat
Menoragi, parestesi, atralgia, gangguan pendengaran, gangguan haid. (1)
Pemeriksaan fisik
Pembesaran kelenjar tiroid yang merata pada beberapa penyakit
Lambat bergerak, lambat berbicara
Kulit kering dan kasar, ujung ekstremitas yang dingin
Bengkak pada wajah, kaki, tangan
Botak
Bradikardia, edema non pitting, hiporefleksi, relaksasi tendon melemah
Sindrom carpal tunnel, efusi rongga tubuh. (1)
Pemeriksaan Penunjang
2. NODUL TIROID
Nodul tiroid merupakan kelainan pada kelenjar tiroid yang sering
dijumpai, terutama pada daerah yang kurang asupan iodium. Angka
kejadiannya juga meningkat seiring dengan peningkatan umur (> 50 tahun).
Dimana sebagian besar dari nodul tiroid tersebut bersifat asimptomatis dan
bersifat jinak. Namun nodul tiroid juga dapat bersifat ganas walaupun angka
kejadiannya kecil. Oleh sebab itu, pemeriksaan yang tepat sangat diperlukan
untuk mengetahui apakah nodul tersebut ganas atau tidak. (1)
a. Etiologi
1) Kekurangan yodium
2) Kelainan tiroid yang berkembang pesat
3) Tiroid: folikuler tiroid adalah tumor jinak, biasanya hasil dari degenerasi
tiroid adenoma. Bagian ini mengandung komponen dan cairan tertentu
4) Tiroiditis kronis, misalnya tiroiditis Hashimoto
5) Nodul tiroid multicore
6) Kanker tiroid. (1)
15
4) Pembedahan
Melalui tindakan bedah dapat dikaukan dekompresi terhadap jaringan
vital disekitar nodul, disamping dapat diperoleh spesimen untuk
pemeriksaan patologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul
jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi yang akan dilakukan pada
nodul ganas tergantung pada jenis histology dan tingkat risiko
prognostik. Hal yang perlu diperhatikan adalah penyulit seperti
perdarahan pasca pembedahan, obstruksi trakea pasca-pembedahan,
gangguan pada n.rekurens laringeus, hipoparatiroidi, hipoparatiroidi
atau nodul kambuh. Untuk menekan kejadian penyulit tersebut,
pembedahan hendaknya dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman
dalam bidangnya. (1)
5) Terapi laser interstisial dengan tuntutan ultrasonografi
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap eksperimental.
Dengan menggunakan “low power laser energy”, energy termik yang
diberikan dapat mengakibatkan nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali
kerusakan pada jaringan sekitarnya Suatu studi tentang terapi laser yang
dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan nodul padat-
dingin soliter jinak (benign solitary solid-cold nodule) mendapatkan
hasil sbb, pengecilan volume nodul sebesar 44% (median) yang
berkorelasi dengan penurunan gejala penekanan dan keluhan kosmetik,
sedangkan pada kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume
nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah 6 bulan. Tidak
ditemukan efek samping yang berarti. Tidak ada korelasi antara deposit
energy termal dengan pengurangan volume nodul serta tidak ada
perubahan fungsi tiroid. (1)
3. KARSINOMA TIROID
Definisi
19
Kanker tiroid adalah pertumbuhan sel abnormal yang terjadi di dalam kelenjar
tiroid. Tiroid adalah kelenjar berbentuk kupu-kupu yang terletak pada bagian
depan leher. Kelenjar ini mengeluarkan hormon-hormon yang mengatur
metabolisme, pertumbuhan, suhu tubuh, denyut jantung, tekanan darah, berat
badan, dan lainnya. (2)
Kanker tiroid terbagi menjadi empat jenis, yaitu:
1) Karsinoma papiler. Ini adalah jenis kanker tiroid yang paling umum
terjadi, yaitu sekitar 60 persen dari keseluruhan kasus kanker tiroid, dan
biasanya memengaruhi wanita usia di bawah 40 tahun. (2)
2) Karsinoma folikuler. Sekitar 15 persen dari kasus kanker tiroid adalah
jenis ini. Karsinoma folikuler cenderung terjadi pada orang-orang lanjut
usia. (2)
3) Karsinoma medular tiroid. Jenis ini terjadi pada sekitar 5-8 persen dari
seluruh kasus kanker tiroid. Yang membedakan dari jenis lainnya adalah
karsinoma medular tiroid umumnya dipengaruhi oleh faktor keturunan. (2)
4) Karsinoma tiroid anaplastik. Ini merupakan jenis kanker tiroid yang paling
jarang, namun paling agresif. Kondisi ini hanya terjadi pada 5 persen dari
keseluruhan kasus kanker tiroid dan umumnya terjadi pada usia 60 tahun
ke atas. (2)
Faktor resiko :
1) Paparan radiasi tingkat tinggi: Hal ini mungkin disebabkan oleh terapi
radiasi yang diberikan di masa kanak-kanak atau tingkat radiasi yang luar
biasa tinggi di lingkungan. Kebocoran radiasi dari pembangkit nuklir
terjadi sebelumnya dan ada tingkat yang lebih tinggi dari kanker tiroid
bagi penduduk yang tinggal di dekat pabrik nuklir. (2)
2) Kondisi turun temurun: Jika seorang anggota keluarga memiliki gondok,
kanker tiroid medullary familial, neoplasia endokrin multipel atau
poliposis adenomatosa familial, seseorang memiliki kesempatan lebih
tinggi terkena kanker tiroid. (2)
20
3) Sejarah pribadi: Bila seseorang memiliki kondisi seperti gondok dan nodul
tiroid jinak, seseorang memiliki kesempatan lebih tinggi untuk
mengembangkan penyakit ini. (2)
4) Jenis kelamin: Betina memiliki kemungkinan lebih tinggi terkena kanker.
(2)
Penegakan diagnosis
Anamnesis :
Gejala kanker tiroid yang sering terlihat adalah sebagai berikut.
1) Tonjolan rasa sakit di leher dengan peningkatan ukuran bertahap
2) Suara serak yang terus-menerus - Sakit di leher atau di tenggorokan, dan
kadang sampai ke telinga
21
Penatalaksanaan
1) Pembedahan
22
Disamping itu karena tak terasa sakit, kadang penyakit gondok ini sering
(3)
diabaikan. Padahal hasil penelitian di berbagai daerah di Indonesia
menunjukkan bahwa sekitar 42 juta penduduk di Indonesia tinggal di daerah
endemis gondok, yaitu daerah yang tanahnya kekurangan iodium. (3)
Perkembangan penyakit gondok dapat dikategorikan dalam lima tahapan yaitu:
1) Grade 0 : Normal
Dengan inspeksi tidak terlihat, baik datar maupun tengadah maksimal, dan
dengan palpasi tidak teraba.
2) Grade IA
Kelenjar Gondok tidak terlihat, baik datar maupun penderita tengadah
maksimal, dan palpasi teraba lebih besar dari ruas terakhir ibu jari penderita.
3) Grade IB
Kelenjar Gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi terlihat dengan
tengadah maksimal dan dengan palpasi teraba lebih besar dari Grade IA.
4) Grade II
Kelenjar Gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datar dan dengan
palpasi teraba lebih besar dari Grade IB.
5) Grade III
Kelenjar Gondok cukup besar, dapat terlihat padajarak 6 meter atau lebih. (3)
Diagnosa individu
Urutan pemeriksaan kelenjar gondok adalah sebagai berikut:
1) Orang (sampel) yang diperiksa berdiri tegak atau duduk menghadap
pemeriksa
2) Pemeriksa melakukan pengamatan di daerah leher depan bagian bawah
terutama pada lokasi kelenjar gondoknya
3) Amatilah apakah ada pembesaran kelenjar gondok (termasuk tingkat II
atau III)
4) Kalau bukan, sampel disuruh menengadah dan menelan ludah. Hal ini
bertujuan untuk mengetahui apakah yang ditemukan adalah kelenjar
28
gondok atau bukan. Pada gerakan menelan, kelenjar gondok akan ikut
terangkat keatas.
5) Pemeriksa berdiri di belakang sampel dan lakukan palpasi. Pemeriksaan
meletakkan dua jari telunjuk dan dua jari tengahnya pada masing-masing
lobus kelenjar gondok. Kemudian lakukan palpasi dengan meraba dengan
kedua jari telunjuk dan jari tengah.
6) Menentukan (mendiagnosis) apakah orang/sampel menderita gondok atau
tidak. (3)
Apabila salah satu atau kedua lobus kelenjar lebih kecil dari ruas terakhir ibu
jari orang yang diperiksa, berarti orang tersebut normal. Apabila salah satu
atau kedua lobus ternyata lebih besar dari ruas terakhir ibu jar orang yang
diperiksa maka orang tersebut menderita gondok. Dalam melakukan palpasi
gondok, pemeriksa harus memperhatkan kondisi sebagai berikut(3):
a. Cahaya hendaknya cukup menerangi bagian leher orang yang diperiksa
b. Pada saat mengamati kelenjar gondok, posisi mata pemeriksa harus sejajar
(horisontal) dengan leher orang yang diperiksa
c. Palpasi (perabaan) jangan dilakukan dengan tekanan terlalu keras atau
terlalu lemah. Tekanan yang terlalu keras akan mengakibatkan kelenjar
masuk atau pindah ke bagian belakang leher, sehingga pembesaran tidak
teraba. (3)
Diagnosa masyarakat
Apabila sebagian besar masyarakat di suatu daerah terdiagnosis mengalami
GAKY, sehingga masyarakat tersebut digolongkan ke dalam daerah dengan
tingkat kejadian GAKY tinggi. (3)
Program yang dapat dilakukan
Cara penanggulangan yang paling mudah untuk memastikan terpenuhinya
kebutuhan yodium bagi penduduk adalah melalui penambahan unsur yodium
dari luar (supplementasi). Suplementasi yodium di Indonesia selama ini
dilaksanakan melalui dua cara yaitu (3):
29
5. TIROIDITIS HASHIMOTO
Tiroiditis Hashimoto merupakan penyebab hipotiroidisme yang paling sering
ditemukan di tempat yang kadar yodiumnya cukup. Penyakit ini ditandai oleh
kegagalan tiroid yang terjadi perlahan-lahan, sekunder terhadap kerusakan
kelenjar tiroid oleh reaksi autoimun. Penyakit ini paling banyak ditemukan
pada usia antara 45 hingga 65 tahun dan lebih sering ditemukan pada wanita
disbanding pria, dengan rasio 10:1 hingga 20:1. Walaupun terutama merupakan
penyakit pada wanita berusia lanjut, tiroiditis Hashimoto dapat pula ditemukan
pada anak-anak dan merupakan penyebab utama struma adenomatosa non-
endemik pada anak-anak. (1)
Patogenesis
Tiroiditis Hashimoto disebabkan oleh gangguan toleransi diri (self-tolerance)
terhadap autoantigen tiroid, sehingga terdapat antibodi terhadap antigen tiroid
yang beredar pada sebagian besar pasien yang menunjukkan deplesi progresif
sel epitel tiroid (tirosit), yang digantikan oleh infiltrasi sel mononukleus dan
fibrosis. Keadaan yang memicu terjadinya gangguan toleransi diri belum
sepenuhnya dipahami, namun telah diidentifikasi sejumlah mekanisme
imunologis yang dapat berperan pada kerusakan tirosit meliputi(1) :
Kematian sel yang dimediasi oleh selT sitotoksik CD8+: Sel T sitotoksik
CD8+: dapat menyebabkan kerusakan tirosit.
30
Kematian sel yang dimediasi oleh sitokin: Aktivasi sel T yang berlebihan
menyebabkan diproduksi sitokin inflamasi seperti interferon-γ pada
kelenjar tiroid, dengan akibat tertarik dan aktivasinya makrofag serta
kerusakan folikel.
Berikatannya antibodi antitiroid (antibodi antitiroglobulin dan peroksidase
antitiroid), diikuti oleh sitotoksisitas yang dimediasi oleh sel yang
tergantung pada antibodi (antibodydependent cell mediated cytotoxicity).(1)
Peranan penting unsur genetik pada patogenesis tiroiditis Hashimoto didukung
oleh penemuan penyakit ini pada 40% kembar monozigot, selain adanya
antibodi antitiroid yang beredar pada sekitar 50% saudara kandung pasien,
yang tak bergejala (asimptomatik). Meningkatnya kerentanan terhadap
tiroiditis Hashimoto berhubungan dengan polimorfisme pada berbagai gen
yang terkait dengan pengaturan sistem imun, terutama yang berhubungan
dengan gen cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4 (CTLA4) yang
mengkode regulator negatif fungsi sel T. (1)
Tatalaksana
Hipotiroidisme : T4 dosis 50-150 mg per hari
Pengobatan berkelanjutan perlu reevaluasi secara periodic
Pasien tidak diobati dipantau berkala
Nodul tiroid yang menetap pemeriksaan histologic. (1)
6. TIROKOSITOSIS
Definisi
Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis akibat kelebihan hormon tiroid yang
beredar di sirkulasi. Data Nasional dalam Riskesdas 2013, hipertiroid di
Indonesia, terdiagnosis dokter sebesar 0,4%. Prevalensi hipertiroid tertinggi di
DI Yogyakarta dan DKI Jakarta (masing-masing 0,7%), Jawa Timur (0,6%),
dan Jawa Barat (0,5%).(1)
Tirotoksikosis di bagi dalam 2 kategori, yaitu yang berhubungan dengan
hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan. Tirotoksikosis dapat berkembang
menjadi krisis tiroid yang dapat menyebabkan kematian. (1)
Etiologi
Tirotoksikosis yang fatal biasanya disebabkan oleh autoimun Grave’s
disease pada ibu hamil. Janin yang dikandungnya dapat mengalami
tirotoksikosis pula, dan keadaaan hepertiroid pada janin dapat menyebabkan
retardasi pertumbuhanm kraniosinostosis, bahkan kematian janin. (1)
33
Faktor Risiko
Memiliki penyakit Graves (autoimun hipertiroidisme) atau struma multinodular
toksik. (1)
34
Patofisiologi (1)
35
2) Edema pretibial
3) Kemosis,
4) Ulkus kornea
5) Dermopati
6) Akropaki
7) Bruit. (1)
DAFTAR PUSTAKA
1. Setiati I, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-7. Jakarta : Interna
Publishing ; 2017.
2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Edisi ke-6. Jakarta : EGC ; 2014.
3. Mutiara Kasih, Lestari dkk. Hubungan Antara Kadar Yodium Garam Dengan
Kejadian Gondok Pada Wanita Usia Subur (WUS) Di Desa Purbosono
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo. STIKES Ngudi Waluyo. 2013.
4. Kumar V., Abbas AK., Aster C. Buku Ajar Ptologi Robbins. Edisi ke-9.
Singapore : Elsevier ; 2014.