2253
Penyesuaian Psikologis dan Kualitas Tidur
dalam Uji Acak Efek dari Intervensi Yoga
Tibet pada Pasien dengan Limfoma
Lorenzo Cohen, Ph.D.1,2
Carla Warneke, MPH3
Rachel T. Fouladi,
4 sangat membantu dan Rachel Boone atas
Ph.D. M. Alma
Rodriguez, MD5
Alejandro Chaoul-
Reich6
1Departemen Ilmu Perilaku, Universitas Texas
MD Pusat Kanker Anderson, Houston, Texas.
2 Departemen Perawatan Paliatif
Rehabilitasi Kedokteran, Pusat Kanker MD
Anderson University di Texas, Houston, Texas.
3 Departemen Biostatistik,University di Texas
Pusat Kanker MD Anderson, Houston, Texas.
4 Departemen Psikologi, Universitas Simon
Fraser , Burnaby, British Columbia, Kanada.
5 Departemen Limfoma, Pusat Kanker MD
Anderson University, Texas, Texas.
6 Departemen Agama, Rice University,
Houston, Texas. Dipresentasikan sebagian di
Kongres Dunia Keenam Psiko-Onkologi, Banff,
Alberta, Kanada, 23-27 April 2003.
Didukung sebagian oleh hibah dari Bruce S.
Gelb Foundation.
Para penulis berterima kasih kepada Beth
Notzon (Departemen Publikasi Ilmiah, Pusat
Kanker MD Anderson University di Texas,
Houston, TX) atas komentar editorialnya yang
bantuannya dalam pengumpulan data. Mereka
berterima kasih kepada Geshe Tenzin Wangyal
Rinpoche atas dukungan intelektualnya dan
menjaga penelitian ini sesuai dengan tradisi di
mana praktik-praktik ini diterapkan.
Alamat untuk cetak ulang: Lorenzo Cohen,
Ph.D., Departemen Ilmu Perilaku, Unit 243,
University of Texas MD Pusat Kanker
Anderson, 1515 Holcombe Boulevard, Houston,
dan TX 77030; Faks: (713) 745-4286; E-mail:
lcohen@mdanderson.org
Diterima 18 September 2003; revisi yang
diterima 24 Februari 2004; diterima 1 Maret
2004.
LATAR BELAKANG. Penelitian menunjukkan bahwa program pengurangan stres yang
disesuaikan dengan pengaturan kanker membantu pasien mengatasi efek pengobatan dan
meningkatkan kualitas hidup mereka. Yoga, ilmu pengetahuan Timur kuno, menggabungkan teknik
pengurangan stres yang meliputi pernapasan teratur, citra visual, dan meditasi serta berbagai postur.
Para penulis memeriksa efek dari praktik yoga Tibet (TY) paru-paru Tsa dan Trul khor, yang
menggabungkan pernapasan dan visualisasi terkontrol, teknik perhatian, dan postur berdampak rendah
pada pasien dengan limfoma. METODE. Tiga puluh sembilan pasien dengan limfoma yang sedang
menjalani pengobatan atau yang telah menyimpulkan pengobatan dalam 12 bulan terakhir ditugaskan
ke kelompok TY atau ke kelompok kontrol daftar tunggu. Pasien dalam kelompok TY berpartisipasi
dalam 7 sesi yoga mingguan, dan pasien dalam kelompok kontrol daftar tunggu bebas untuk
berpartisipasi dalam program TY setelah penilaian tindak lanjut 3 bulan. HASIL. Delapan puluh
sembilan persen peserta TY menyelesaikan setidaknya 2-3 sesi yoga, dan 58% menyelesaikan
setidaknya 5 sesi. Pasien dalam kelompok TY melaporkan skor gangguan tidur yang secara signifikan
lebih rendah selama masa tindak lanjut dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol daftar
tunggu (5,8 vs 8,1; P 0,004). Ini termasuk kualitas tidur subyektif yang lebih baik (P 0,02), latensi
tidur yang lebih cepat (P 0,01), durasi tidur yang lebih lama (P 0,03), dan lebih sedikit penggunaan
0,02). Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok dalam hal intrusi atau
penghindaran, kecemasan, depresi, atau kelelahan. KESIMPULAN. Tingkat partisipasi
menyarankan bahwa program TY layak untuk pasien dengan kanker dan bahwa program seperti itu
cara signifikan meningkatkan hasil yang berhubungan dengan tidur. Namun, tidak ada perbedaan
biasanya mencakup diatur.
ng signifikan antara kelompok untuk hasil lainnya. Kanker 2004; 100: 2253–60. © 2004 American dan meditasi1 Meskipun berbagai bentuk yoga
ancer Society. dipraktikkan di banyak negara Timur, yoga yang dipraktikkan di Barat terutama
berasal dari tradisi India, khususnya bentuk yang dikenal sebagai yoga Hatha.
ATA KUNCI: yoga, Tibet, limfoma, tidur, Yoga Hatha biasanya berfokus pada postur (asana) dan latihan pernapasan
esusahan. (pranayama). Yang jarang dipraktikkan adalah praktik yoga dari Tibet, yang
terkenal karena teknik meditatifnya. Namun sekarang, ada minat yang meningkat

Y
pada yoga fisik Tibet atau praktik pikiran-tubuh. Selama ribuan tahun, orang-
OGA adalahkuno Timur tradisi orang Tibet
bahwatelah menggunakan apa yang kita sebut teknik pikiran-tubuh saat ini.
pernapasan, bergerak melalui berbagai
Dua praktik Tibet, yang dikenal sebagai Tsa lung (rtsa rlung; saluran dan nafas
vital) dan Trul khor ('phrul' khor; roda ajaib [saluran dan vital]

© 2004 American Cancer Society DOI 10.1002 / cncr.20236 Diterbitkan online

16 April 2004 dalam Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com).

breath]), yang berasal dari Mother Tantra (Ma rgyud)2 dan beberapa penelitian sebenarnya telah memeriksa manfaat yoga
Transmisi Lisan Zhang Zhung (Zhang zhung snyan rgyud),3,4 dalam kelompok ini. Dalam studi awal, 125 pasien yang
masing-masing, dikontrol incorpo-rate pernapasan dan menjalani radioterapi berpartisipasi dalam terapi kelompok,
visualisasi, teknik perhatian, dan postur. Namun, sedikit yang meditasi, atau yoga.22 Pasien dalam kelompok yoga
diketahui tentang bentuk yoga ini, dan setahu kami tidak ada menemukan bahwa kualitas hidup mereka meningkat selama
penelitian yang dipublikasikan hingga saat ini yang meneliti terapi radio dan untuk beberapa waktu segera setelah
manfaat Tsa lung atau Trul khor. Kami percaya bahwa bentuk menyelesaikan radioterapi. Secara khusus, pasien melaporkan
yoga ini mungkin sangat berguna bagi pasien kanker yang peningkatan nafsu makan, peningkatan toleransi terhadap
sedang menjalani dan pulih dari kemoterapi, karena gerakannya radioterapi, peningkatan kualitas tidur, peningkatan kebiasaan
lembut dan sederhana, dan ada penekanan pada teknik buang air besar, dan perasaan damai dan tenang. Dalam
pernapasan, visualisasi, dan teknik mindfulness yang percobaan yang lebih baru, 109 pasien dengan kanker stadium
terkontrol. awal atau stadium akhir secara acak ditugaskan untuk
Ada beberapa penelitian tentang manfaat yoga berbasis intervensi 7 minggu, yang termasuk dukungan dan diskusi
India dalam populasi yang sehat dan populasi medis. Teks awal kelompok, meditasi kesadaran, visualisasi dan pencitraan, dan
menggambarkan manfaat kesehatan fisik dan mental yoga, 1 peregangan yoga, atau untuk grup kontrol daftar tunggu. 23 Pada
sedangkan studi modern tentang intervensi berbasis yoga yang 2254 CANCER 15 Mei 2004 / Volume 100 / Nomor 10
dilakukan di populasi yang sehat telah menunjukkan bahwa
intervensi mengurangi depresi dan kecemasan, 5-7 meningkatkan pada akhir program 7 minggu, peserta dalam kelompok
kontrol motorik,8,9 meningkatkan ukuran subjektif dengan baik intervensi mengalami gangguan mood total yang lebih rendah
sedang,10 dan meningkatkan fungsi paru-paru.11 dan penurunan tekanan keseluruhan dibandingkan dengan
Meskipun yoga telah digunakan selama berabad-abad pengalaman dalam kelompok kontrol.
di Timur untuk mengobati penyakit,yoga telah 12,13 mendapatkan Dalam penelitian ini, kami melakukan uji klinis yoga
pengakuan untuk tujuan ini baru-baru ini di Barat. Secara Tibet (TY) pada pasien dengan limfoma. Kami memasukkan
khusus, telah ditemukan bahwa yoga bermanfaat untuk pose dari paru-paru Tsa dan Trul khor ke dalam program 7
mengobati berbagai bentuk radang sendi, 14 mengurangi minggu yang meliputi pernapasan terkontrol, visualisasi, dan
keparahan penyakit muskuloskeletal, 14,15 mengurangi frekuensi perhatian. Teknik ini berdampak rendah dan mudah
dan frekuensi serangan asma,16 meningkatkan laju aliran diintegrasikan ke dalam kehidupan sehari-hari dan bisa sangat
ekspirasi puncak pada pasien dengan asma bronkial, 17 dan berguna bagi pasien dengan kanker yang menerima pengobatan
meningkatkan profil lipid pasien dengan penyakit arteri atau baru saja menyelesaikan pengobatan. Kami berhipotesis
koroner18; dan satu penelitian kecil menunjukkan bahwa yoga bahwa pasien yang ditugaskan untuk kelompok TY akan
bermanfaat untuk mengendalikan aspek hipertensi. 19 Ada juga menunjukkan penyesuaian psikologis yang lebih baik dan
beberapa penelitian yang menyarankan bahwa yoga mungkin tingkat kelelahan dan gangguan tidur yang lebih rendah selama
berguna untuk mengurangi frekuensi dan durasi kejang minggu-minggu setelah intervensi dibandingkan dengan pasien
epilepsi, meskipun temuannya tetap sama.20Meskipun ada dalam kelompok kontrol daftar tunggu.
minat dalam aplikasi terapi yoga untuk pasien dengan kanker, 21
BAHAN DAN METODE Peserta Pasien dengan
limfoma yang menerima kemoterapi atau telah menerimanya
dalam 12 bulan terakhir direkrut melalui Pusat Limfoma di
Pusat Kanker MD Anderson University di Texas Texas. Pasien
harus menerima salah satu rejimen dengan kombinasi
siklofosfamid, doxorubicin, vinristristin, dan prednison
(CHOP) atau rejimen dengan kelas obat yang sama untuk
mengendalikan efek samping yang lebih parah terkait dengan
rejimen tertentu. Pasien juga harus berusia 18 tahun dan harus
dapat membaca dan berbicara bahasa Inggris. Pasien dengan
penyakit psikotik utama dikeluarkan. Total ukuran sampel yang
diusulkan untuk penelitian ini adalah 38 pasien yang dapat
dievaluasi. Sembilan belas pasien per kelompok memberikan
daya 80% untuk mendeteksi perbedaan 0,82 unit standar
deviasi, yang dipandang sebagai ukuran efek yang besar.
Prosedur Peserta studi yang berpotensi diidentifikasi dan
didekati di klinik atau dikirimi surat tentang partisipasi dalam
penelitian. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan
menyatakan minat dalam penelitian ini kemudian dijadwalkan
untuk penilaian awal, pada saat penelitian dijelaskan,
pertanyaan pasien dijawab, dan persetujuan tertulis diperoleh.
Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board. Penilaian
awal mencakup serangkaian kuesioner. Pasien ditugaskan
untuk kelompok TY atau kelompok kontrol daftar tunggu
setelah mereka menyelesaikan kuesioner awal. Penugasan
kelompok dilakukan secara berurutan menggunakan
minimalisasi,24,25 bentuk penugasan adaptif yang menghasilkan
keseimbangan kelompok yang lebih baik padapasien yang
dipilih
karakteristikdibandingkan dengan penugasan acak atau
stratifikasi,26 perkiraan efek pengobatan yang tidak bias, dan
kekuatan yang lebih baik atau lebih baik daripada stratified
random - isasi.26-29 Karakteristik pasien yang digunakan untuk
penugasan kelompok adalah jenis kanker (limfoma Hodgkin
atau non-Hodgkin), status pengobatan (pengobatan aktif atau
selesai), jenis kelamin, usia, dan skor kecemasan keadaan awal.
Proses alokasi dikumpulkan dari semua penyelidik karena
semua informasi yang relevan dimasukkan ke dalam program
komputer dan penugasan kelompok ditentukan oleh program.
Pasien diberitahu tentang tugas kelompok mereka melalui
telepon, dan pasien dalam kelompok TY dijadwalkan untuk
sesi yoga pertama mereka, yang diadakan sekitar 1-3 minggu
setelah penilaian awal. Tiga kelompok pasien yang terpisah
ditugaskan ke salah satu dari dua kelompok. Setelah
menyelesaikan program TY, peserta menyelesaikan kuesioner
penilaian post-intervensi. Penilaian tindak lanjut dilakukan 1
minggu, 1 bulan, dan 3 bulan setelah sesi terakhir. Pasien
dalam kelompok kontrol daftar tunggu menyelesaikan penilaian
ini pada interval yang sebanding.
Program TY. Peserta dalam kelompok TY diminta untuk
menghadiri tujuh sesi yoga mingguan di The University of
Texas MD Anderson Cancer Center di Tempat ...dari
nessYah,pusat untuk pengiriman klinis program saling
melengkapi. Setiap kelas dilakukan oleh instruktur TY
berpengalaman (ACR). Semua praktik berasal dari tradisi yang
dipraktekkan selama berabad-abad oleh para bhikkhu dan
praktisi awam Tibet dan menggunakan citra dan latihan yang
tidak menuntut secara fisik. Program ini dibagi menjadi empat
aspek: 1) pernapasan terkendali dan visualisasi, 2) perhatian, 3)
postur dari paru-paru Tsa, dan 4) set postur awal dari trul khor
(sngon 'gro). Latihan adalah gerakan sederhana yang dilakukan
dengan pola pernapasan spesifik yang mudah dilakukan oleh
individu yang melakukan pengobatan kanker. Peserta juga
diberikan materi cetak setelah setiap kelas yang mencakup area
baru program. Setelah kelas terakhir, pasien juga diberi kaset
video yang memandu mereka melalui semua teknik. Mereka
didorong untuk mempraktikkan teknik tersebut setidaknya
sekali sehari. Peserta yang ketinggalan kelas didorong untuk
menghadiri kelas make-up di lain waktu.
Grup kontrol daftar tunggu. Peserta dalam kelompok
kontrol daftar tunggu tidak memiliki personil riset kontak
kecuali selama penilaian tindak lanjut. Mereka ditawarioportum
YogaTibet p
2255 negara
untuk mengambil bagian dalam program TY setelah penilaian
tindak lanjut 3 bulan selesai.
Ukuran Penyesuaian psikologis dinilai di beberapa domain,
termasuk distress (Dampak Skala Kejadian [IES]), kecemasan
(Speilberger State Anxiety Inventory [STATE]), dan depresi
(Pusat Studi Epidemiologi-Depresi [CES-D]). Kelelahan
(Inventaris Kelelahan Singkat [BFI]) dan gangguan tidur
(Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI]) dinilai, karena ini
adalah masalah umum untuk pasien dengan kanker. Karena
dihipotesiskan bahwa yoga memiliki pengaruh pada banyak
hasil dan karena, sampai batas tertentu, ini adalah studi
kelayakan, ukuran hasil primer tidak ditentukan sebelumnya.
Langkah-langkah lain menilai beberapa mediator yang
diusulkan dari manfaat program yoga diberikan tetapi tidak
dilaporkan di sini. IES adalah 15-item, skala laporan-diri yang
mengukur 2 kategori respons kognitif terhadap peristiwa-
peristiwa yang menimbulkan stres: Intrusion (7 item menilai
ide, gambar, perasaan, atau mimpi buruk yang dialami secara
intrusi) dan Penghindaran (8 item menilai penghindaran ide,
perasaan, atau situasi tertentu yang secara sadar diakui).30
Pasien dalam penelitian ini menilai frekuensi pikiran
mengganggu dan penghindaran sehubungan dengan kanker
mereka. Karena korelasi antara sub-skala Intrusion dan
Avoidance pada setiap waktu adalah sederhana (koefisien
korelasi [r] 0,21-0,59), skor total dan subskala diberikan. Skor
yang lebih tinggi menunjukkan lebih banyak pikiran
mengganggu dan perilaku menghindar. Dalam penelitian ini,
estimasi baseline Cronbach adalah 0,87, 0,85, dan 0,78 untuk
total skor IES dan untuk sub-skala Intrusi dan Penghindaran,
masing-masing.
STATE adalah skala 20-item yang menilai tingkat
kecemasan seseorang saat ini.31 Peserta menilai frekuensi
perasaan atau gejala menggunakan skala empat poin, dengan
skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat kecemasan yang
lebih tinggi. Dalam penelitian ini, estimasi baseline Cronbach
untuk STATE adalah 0,95.
CES-D adalah ukuran depresi laporan diri yang
divalidasi dengan baik, terdiri dari 20 item yang berfokus pada
komponen afektif dari depresi.32 Responden menilai frekuensi
perilaku atau perasaan yang ditentukan dengan menggunakan
empat poin, skala tipe Likert. Skor yang lebih tinggi
menunjukkan tingkat gejala depresi yang lebih tinggi. Dalam
penelitian ini, estimasi baseline Cronbach untuk CES-D adalah
0,93.BFI adalah kuesioner sembilan item yang dirancang untuk
digunakan dalam pengaturan klinis untuk menilai keparahan
kelelahan dengan cepat. Item diperingkatkan dari 0 hingga 10.
Tiga pertanyaan meminta pasien untuk menilai kelelahan
mereka saat ini dan pada "terburuk" dan "biasa" selama 24 jam
terakhir. Empat item meminta pasien untuk menilai berapa
dari empat bidang praktik (pernapasan dan visualisasi,
perhatian, Tsa paru-paru). , dan Trul khor). Peserta diminta
untuk menunjukkan apakah mereka merasakan manfaat dari
praktik dalam skala dari 1 hingga 5 (1 - “tidak, jelas tidak
bermanfaat”; 2 - “tidak, tidak benar-benar bermanfaat”; 3 -
“tidak yakin apakah bermanfaat "; 4 -" ya, sedikit bermanfaat ";
5 -" ya, pasti bermanfaat "; mereka juga dapat menunjukkan"
tidak berlaku, saya tidak berlatih ") dan seberapa sering dalam
seminggu terakhir mereka berlatih dalam skala dari 1 hingga 6
(1 - tidak sama sekali; 2 - sekali; 3 - dua kali; 4 - lebih dari dua
kali, tetapi tidak setiap hari; 5 - setiap hari; 6 - lebih dari sekali
sehari). Pada awal, semua pasien ditanya apakah mereka
pernah berlatih yoga. Pada setiap titik waktu, pasien juga
menunjukkan apakah mereka telah terlibat dalam teknik
tertentu untuk mengelola stres mereka (selain TY untuk pasien
dalam kelompok TY).
Analisis data Analisis deskriptif dilakukan untuk
mengkarakterisasi peserta penelitian dan kelayakan melakukan
uji coba TY pada pasien dengan limfoma. Analisis dampak
intervensi TY relatif terhadap kelompok kontrol daftar tunggu
dilakukan pada tindak lanjut IES, kecemasan negara, gejala
depresi, kelelahan, dan skor gangguan tidur menggunakan
analisis regresi model campuran dengan regressing penilaian
tindak lanjut pada kelompok , waktu tindak lanjut penilaian,
dan corre- ukuran sponding dasar serta pasien char-
2256 KANKER 15 Mei 2004 / Volume 100 / Nomor 10

banyak dalam 24 jam terakhir kelelahan mereka telah acteristics digunakan dalam prosedur ment menetapkan-
mengganggu kehidupan sehari-hari mereka. Dalam penelitian minimalisasi-adaptif.34 Kehadiran kelompok dengan interaksi
ini, estimasi baseline Cronbach untuk BFI adalah 0,96. waktu juga dinilai untuk setiap ukuran hasil; Namun, tidak ada
PSQI adalah 18 item, kuesioner yang dinilai sendiri yang interaksi yang signifikan secara statistik diperoleh
menilai kualitas tidur dan gangguan tidur selama 1 bulan.33 (semuainteraksi kelompok-oleh-waktu P nilaiadalah 0,05).
Skor total diperoleh serta tujuh sub-skala yang mencakup Dengan demikian, hasilnya dilaporkan untuk model dengan
Kualitas Tidur Subyektif (1 item), Latensi Tidur (2 item), syarat efek utama, dan efek kelompok mewakili efek intervensi
Durasi Tidur (1 item), Efisiensi Tidur Habitual (rasio 2 item), rata-rata di semua titik waktu tindak lanjut yang disesuaikan
Gangguan Tidur ( 9 item), Penggunaan Obat Tidur (1 item), untuk kovariat. Korelasi antara pengamatan dari individu yang
dan Disfungsi Siang Hari (2 item). Skor 5 pada skala total sama dimodelkan menggunakan bentuk orde pertama,
PSQI, dihitung sebagai jumlah dari 7 subskala, dikaitkan autoregresif di seluruh penilaian tindak lanjut; inspeksi nilai
dengan gangguan tidur yang signifikan secara klinis, termasuk Akaike Information Kriteria (AIC), Small-Sample (AICC), dan
insomnia dan gangguan mood utama.33 Dalam penelitian ini, Bayesian Information Kriteria (BIC) digunakan untuk memilih
estimasi baseline Cronbach adalah 0,84 untuk skala total, 0,79 struktur korelasi dalam-subjek yang optimal untuk digunakan
untuk subskala Sleep Disturbance 9-item, dan 0,77 untuk skala melintasi serangkaian ukuran hasil. Penerapan analisis regresi
Latensi Tidur 2-item, di mana korelasi interitem adalah 0,70. model campuran di SAS 8.02 dari kemungkinan esensi
Tidak ada korelasi (r 0,00) antara 2 item pada subskala maksimum terbatas dengan varians residual profil digunakan;
Disfungsi Siang Hari dasar (kesulitan tetap terjaga, kesulitan tes parameter model efek tetap dilakukan dengan menggunakan
menjaga antusiasme). metode Prasad-Rao-Jeske-Kackar-Harville untuk mendapatkan
kesalahan standar efek tetap, dan pendekatan Ken-ward-Roger
Peserta dalam kelompok TY juga ditanya tentang kepuasan
digunakan untuk menghitung derajat kebebasan; pendekatan ini
mereka dengan program, tingkat manfaat yang dirasakan, dan
telah terbukti menghasilkan karakteristik kinerja yang baik di
frekuensi praktik mereka di luar kelas untuk masing-masing
bawah kondisi sampel kecil dalam analisis longitudinal. 35,36 pasien memiliki limfoma Hodgkin, dan 15 pasien tidak secara
aktif menerima pengobatan untuk kanker mereka. Ada juga
HASIL Dua puluh pasien diacak untuk kelompok TY, dan 19 distribusi yang merata di seluruh tahap penyakit antara
pasien diacak ke kelompok kontrol daftar tunggu. Satu peserta kelompok (kelompok TY: Tahap I, 22%; Tahap II, 39%; Tahap
dalam kelompok TY keluar dari penelitian sebelum menghadiri III, 17%; Tahap IV, 22%; kelompok kontrol: Tahap I, 22%;
kelas apa pun, membuat jumlah pasien dalam kelompok itu 19; Tahap II, 33%; Tahap III, 12%; Tahap IV, 33% Kriteria Ann
oleh karena itu, kami tidak mengumpulkan data tindak lanjut Arbor). Ulasan grafik menunjukkan bahwa 10 pasien dalam
untuk pasien ini. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara kelompok TY dan 11 pasien dalam kelompok kontrol tidak
statistik antara kelompok sehubungan dengan karakteristik minum obat apa pun. Obat-obatan yang diambil oleh pasien
medis atau demografi atau tindakan tergantung pada awal dengan antidepresan (kelompok TY, 2 pasien; kelompok
(untuk statistik deskriptif tentang tindakan penyesuaian dan kontrol, 2 pasien), suplemen (kelompok TY, 2 pasien;
kualitas tidur, lihat Tabel 1). Pada kedua kelompok, usia rata- kelompok kontrol, 3 pasien), obat tiroid (kelompok TY, 2
rata pasien adalah 51 tahun, 12 pasien adalah perempuan, 7 pasien; kelompok kontrol, 3 pasien), terapi hormon (kelompok
TY, 1 pasien; kelompok kontrol, 2 pasien), neferogen
/ prokrit (kelompok TY, 2 pasien; kelompok kontrol, 1 pasien), obat hipertensi (kelompok TY, 2 pasien; kelompok
kontrol, 1 pasien), steroid (kelompok TY, 2 pasien), obat antiemetik (kelompok TY, 1 pasien), obat diabetes (kelompok
TY, 2 pasien; kelompok kontrol, 1 pasien), obat kolesterol (kelompok TY, 2 pasien), obat kejang (kelompok kontrol, 1
pasien), dan antibiotik (kelompok kontrol, 2 pasien).
Tiga pasien dalam setiap kelompok juga menunjukkan bahwa mereka telah berlatih yoga di masa lalu; Namun, tidak ada
yang berlatih yoga saat ini. Sembilan pasien dalam kelompok TY dan 14 pasien dalam kelompok kontrol menunjukkan
bahwa mereka melakukan sesuatu untuk mengelola stres mereka sebelum dimulainya penelitian, termasuk olahraga
(kelompok TY, 4 pasien; kelompok kontrol, 8 pasien), meditasi (kelompok TY, 1 pasien), latihan pernapasan (kelompok
TY, 1 pasien; kelompok kontrol, 2 pasien) kaset relaksasi (kelompok kontrol, 1 pasien), dan hobi (kelompok TY, 3 pasien;
kelompok kontrol, 3 pasien). Delapan pasien dalam kelompok TY dan sembilan pasien dalam kelompok kontrol
menunjukkan bahwa mereka menggunakan beberapa teknik (s) untuk mengelola stres mereka pada beberapa waktu selama
periode tindak lanjut, termasuk olahraga (kelompok TY, 7 pasien; kelompok kontrol, 7 pasien ), meditasi (kelompok TY, 1
pasien; kelompok kontrol, 1 pasien), latihan pernapasan (kelompok kontrol, 2 pasien), kelompok pendukung (kelompok
kontrol, 1 pasien), dan hobi (kelompok TY, 3 pasien; kelompok kontrol, 2 pasien).
Yoga Tibet pada Pasien dengan Limfoma / Cohen et al. 2257
TABEL 1 Dasar dan Follow-Up Penyesuaian dan Sleep Skor Kualitas oleh Intervensi Kelompok
Ukur
kelompokTunggu-daftar kontrol (rata-rata SD)
Dasar Follow-up Dasar Follow-up P nilai95% CI Dampak Acara Skala
Jumlah skor 21,5 14,8 10,2 8,2 18.7 11.1 10.5 8.5 0.92 5.4 hingga 4.9 Pikiran intrusi 9.0 6.7 3.7 4.4 9.1 6.6 4.2 4.6 0.77 3.2 hingga 2.4 Penghindaran 13.1
9.2 6.1 6.0 10.6 6.6 6.1 6.0 0.99 3.8 hingga 3.7 State Anxiety 34.3 12.3 34.1 8.4 37.8 14.6 33.8 8.5 0.90 5.0 hingga 5.7 Depresi (CES-D) 10.2 11.0 9.0 4.2
9.6 8.57 9.7 3.8 0.56 3.3 hingga 1.9 BFI 3.1 2.4 3.1 1.5 2.8 2.2 3.1 1.5 0.93 0.99 to 0.9 Gangguan tidur (PSQI)
Total skor 6.5 5.0 5.8 2.3 7.2 4.7 8.1 8.1 2.4 0.004 3.8 hingga 0.8 Sleep kualitas 0,90 0,85 0,81 0,52 1,11 0,94 1,22 0,56 0,02 0,7 hingga 0,08 Latensi tidur
1,10 0,97 0,75 0,68 1,05 0,91 1,33 0,71 0,01 ke 0,1 Durasi tidur 0,85 1,09 0,89 0,64 1,32 1,9 0,35 0,35 0,03 0,9 ke 0,04 Efisiensi tidur 0,65 1,09 0,87 0,68
0,84 1,07 0,95 0,67 0,72 0,5 hingga 0,4 Gangguan tidur 1,40 0,68 1 0,23 0,40 1,37 0,76 1,33 0,37 0,47 0,3-0,16 Obat tidur 0,80 1,28 0,48 0,88 0,58 1,07
1,21 0,1 0,02 1,3 hingga 0,2 disfungsi siang hari 0,80 0,62 0,96 0,60 0,95 0,71 0,93 0,64 0,64 0,89 0,4 0,4
SD: standar deviasi; 95% CI: interval kepercayaan 95%; CES-D: Pusat Studi Epidemiologi-Depresi; BFI: Persediaan Kelelahan Singkat; PSQI: Indeks Kualitas Tidur

Pittsburgh. P nilai-nilai dan interval kepercayaan 95% adalah dalam kaitannya dengan perbandingan kelompok untuk tindak lanjut data. Perhatikan bahwa skor penyesuaian

tindak lanjut mewakili kuadrat-terkecil berarti disesuaikan untuk nilai dasar ukuran hasil dan kecemasan negara, usia, jenis kelamin, status pengobatan, dan jenis kanker
(limfoma Hodgkin atau non-Hodgkin) menggunakan final, campuran -model regresi model (n 16 pasien dalam kelompok yoga; n dan 14 pasien dalam kelompok
kontrol).
Grup yoga (rata-rata SD)
Semua 19 peserta TY menghadiri setidaknya 1 sesi yoga. Enam peserta (32%) menghadiri semua 7 sesi melalui kehadiran
di sesi primer atau melalui kelas rias; 5 peserta (26%) menghadiri 5 atau 6 sesi; 6 peserta (32%) menghadiri 2 atau 3 sesi;
dan 2 peserta (10%) hanya menghadiri 1 sesi. Pasien melewatkan kelas karena alasan berikut: mereka berada di luar kota,
mereka memiliki konflik dengan jadwal kerja mereka, mereka memiliki alasan terkait pengobatan kanker, mereka terlalu
sibuk, mereka memiliki masalah transportasi, atau mereka memiliki kesehatan masalah (tidak terkait kanker). Enam belas
dari 19 pasien (84%) dalam kelompok TY dan 14 dari 19 pasien (74%) pada kelompok kontrol menyelesaikan setidaknya
1 dari 3 penilaian tindak lanjut, dengan rata-rata 2,0 (standar deviasi [SD], 0,82 ) dan 2,4 (SD, 0,65) penilaian diselesaikan
masing-masing pada kelompok TY dan kelompok kontrol (P 0,13). Tidak ada perbedaan demografis, medis, atau
 psikososial yang signifikan antara 9 pasien yang tidak menyelesaikan penilaian tindak lanjut dan 30 pasien yang
menyelesaikan penilaian.
Dalam evaluasi mereka, para peserta mengindikasikan bahwa mereka menemukan program TY bermanfaat. Faktanya,
tidak ada partisipan yang mendapat tanggapan 0 (“tidak berlaku, saya tidak berlatih”) atau 1 (“tidak, pasti tidak
bermanfaat”) untuk salah satu dari 4 aspek. Menyatukan seluruh penilaian pasca intervensi, respons modal untuk masing-
masing dari 4 aspek adalah 5 (“ya, pasti menguntungkan”); 73%,

64%, 64%, dan 82% responden menunjukkan 5 (“ya, pasti bermanfaat”) untuk pernapasan dan visualisasi, perhatian, paru-paru
Tsa, dan Trul khor. Respon rata-rata dan median adalah antara 4 (“ya, sedikit bermanfaat”) dan 5 (“ya, pasti bermanfaat”) (lihat
Tabel 2). Demikian pula, menyatukan periode intervensi dan pasca intervensi, para peserta menunjukkan jumlah praktik yang adil
dalam masing-masing dari empat aspek, rata-rata dua kali per minggu (lihat Tabel 2). Respons modal mengenai praktik
pernapasan dan visualisasi mingguan rata-rata, Tsa lung, dan Trul khor adalah 4 (“lebih dari dua kali, tetapi tidak setiap hari”),
dengan tingkat praktik spesifik yang dilaporkan sebesar 39%, 31%, dan 29% dari peserta, masing-masing; tingkat praktik paling
umum kedua yang dilaporkan adalah 3 (“dua kali seminggu”; pernapasan dan visualisasi, 28%; paru-paru Tsa, 27%; Trul khor,
21%). Untuk latihan kewaspadaan mingguan, 31% dari peserta rata-rata berlatih "lebih dari dua kali, tetapi tidak setiap hari," dan
persentase yang sama rata-rata "dua kali seminggu."
Tabel 1 menunjukkan hasil tindak lanjut keseluruhan pada penyesuaian psikologis , keletihan, dan gangguan tidur oleh
kelompok intervensi. Nilai-nilai adalah kuadrat terkecil berarti yang telah disesuaikan dengan nilai garis dasar dari ukuran hasil
dan faktor alokasi adaptif minimalisasi (yaitu, kecemasan negara, usia, jenis kelamin, status pengobatan, dan jenis kanker
[Hodgkin atau non- Limfoma Hodgkin]), serta waktu penilaian tindak lanjut, yang tidak berpengaruh secara statistik signifikan
pada salah satu model. Analisis regresi model campuran mengungkapkan efek kelompok yang disesuaikan secara statistik
signifikan untuk skor total PSQI (P 0,004) dan untuk 4 subskala, termasuk Kualitas Tidur Subyektif (P 0,02), Latensi Tidur (P
0,01), Durasi Tidur (P 0,03), dan Penggunaan Obat Tidur (P 0,02). Hal ini menunjukkan bahwa,
PEMBAHASAN Kelayakan melakukan program TY tujuh sesi pada pasien dengan limfoma ditunjukkan dengan jelas. Secara
khusus, meskipun 20% pasien menjalani kemoterapi, sebagian besar pasien menjalani 50% sesi. Pasien juga menunjukkan bahwa
mereka menemukan program ini bermanfaat, dan 80% mengatakan mereka mempraktikkan beberapa aspek program setidaknya
sekali seminggu selama tindak lanjut 3 bulan. Yang paling penting, ada beberapa indikasi bahwa program TY mengurangi
gangguan tidur pasien. Secara khusus, pasien dalam kelompok TY melaporkan kualitas tidur keseluruhan yang lebih baik secara
signifikan dan kualitas tidur subjektif, latensi tidur lebih cepat, durasi tidur lebih lama, dan lebih sedikit penggunaan obat tidur
selama masa tindak lanjut dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol. Namun, tidak ada perbedaan kelompok yang
signifikan secara statistik untuk ukuran penyesuaian psikologis atau kelelahan.
Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang meneliti TY pada populasi mana pun dan satu dari sedikit studi yang
meneliti efek yoga pada populasi kanker. Dalam penelitian lain yang telah meneliti manfaat termasuk yoga, yoga hanya
merupakan satu aspek dari intervensi. Sebagai contoh, Speca et al. 23 merancang intervensi yang meliputi dukungan dan diskusi
 kelompok, meditasi mindfulness, visualisasi dan pencitraan, dan peregangan yoga. Meskipun mereka menemukan bahwa peserta
dalam kelompok intervensi mengalami gangguan mood total yang lebih rendah dan penurunan tekanan secara keseluruhan, tidak
jelas apakah manfaatnya adalah karena yoga itu sendiri. Perlu dicatat bahwa bentuk yoga yang kami gunakan dalam penelitian ini
disajikan dan diajarkan dalam format tradisionalnya, yang mencakup sejumlah komponen (misalnya, pernapasan dan visualisasi,
perhatian, paru-paru Tsa, dan Trul khor). Namun, meskipun program TY yang kami rancang tampaknya bermanfaat untuk
populasi ini, kami tidak dapat mengatakan aspek mana dari program yang lebih atau kurang bermanfaat bagi para peserta.
Ada beberapa penjelasan yang mungkin mengapa kami tidak menemukan efek TY pada ukuran penyesuaian psikologis
(intrusi atau penghindaran, kecemasan, dan depresi) dan kelelahan. Pertama, program TY benar-benar mungkin tidak
mempengaruhi hasil ini untuk populasi ini. Alternatifnya, kurangnya efek juga dapat mencerminkan sensitivitas yang rendah dari
tindakan. Sebagai contoh, karena baik
Latihan
Manfaat Praktekb

Pernapasan dan visualisasi 4,7 5,0 3,5 3,8 Mindfulness 4,5 4,7 3,1 3,3 Tsa paru 4,5 4,7 2,9 3,0 trul khor 4,6 5,0 2,8 2,9

Tsa paru-paru(rtsarlung):saluran dan napas penting ; Trul khor (phrul khor): roda ajaib saluran dan nafas vital. a Manfaat: 1 - tidak, pasti tidak bermanfaat; 2 - tidak, tidak terlalu

bermanfaat; 3 - tidak yakin apakah bermanfaat; 4 - ya, sedikit bermanfaat; 5 - ya, pasti menguntungkan. b Praktek: 1 - tidak sama sekali; 2 - sekali; 3 - dua kali; 4 - lebih dari dua kali,

tetapi tidak setiap hari; 5 - setiap hari; 6 - lebih dari sekali sehari.
during follow-up, the TY group had significantly better overall sleep quality and that they perceived better sleep quality, fell
asleep more quickly, slept longer, and used fewer sleep medications compared with pa- tients in the control group (see Table 1).
There were no statistically significant differences between the groups in terms of the Intrusion or Avoidance scores, state anxiety,
depression, or fatigue scores.
during follow-up, the TY group had significantly better overall sleep quality and that they perceived better sleep quality, fell
asleep more quickly, slept longer, and used fewer sleep medications compared with pa- tients in the control group (see Table 1).
There were no statistically significant differences between the groups in terms of the Intrusion or Avoidance scores, state anxiety,
depression, or fatigue scores.

DISCUSSION The feasibility of conducting the seven-session TY pro- gram in patients with lymphoma was demonstrated
clearly. In particular, although 20% of patients were undergoing chemotherapy, the majority of patients at- tended 50% of
sessions. Patients also indicated that they found the program useful, and 80% said they practiced some aspect of the program at
least once per week during the 3-month follow-up. Most importantly, there was some indication that the TY program reduced
patients' sleep disturbances. In particular, patients in the TY group reported significantly better overall sleep qual- ity and
subjective sleep quality, faster sleep latency, longer sleep duration, and less use of sleep medications during the follow-up
compared with patients in the con- trol group. However, there were no statistically signifi- cant group differences for the measures
of psychological adjustment or fatigue.
2258 CANCER May 15, 2004 / Volume 100 / Number 10

TABLE 2 Perceived Benefit and Practice Rates for Breathing and Visualization, Mindfulness, Tsa Lung, and Trul Khor
during follow-up, the TY group had significantly better overall sleep quality and that they perceived better sleep quality, fell
asleep more quickly, slept longer, and used fewer sleep medications compared with pa- tients in the control group (see Table 1).
There were no statistically significant differences between the groups in terms of the Intrusion or Avoidance scores, state anxiety,
depression, or fatigue scores.

CES-D and the STATE are ofter used as clinical screening measures of mental health (for depression and anxiety, respectively),
these instruments may not detect only subtle changes in mental health in a nonmental health population. Less clinically oriented
measures, such as the Profile of Mood States 37 used by Spica et al.,23 might have detected group differences in our population.
Along these same lines, there also might have been a floor effect for some of these measures, because the scores were quite low at
baseline and follow-up. In ad- dition, most patients were off treatment at the start of the study (15 patients in each group), which
may have contributed further to a floor effect. It is important to note that the study also may have been underpowered to detect
differences for these outcomes when the effect size may have been smaller than the effect of the TY program on the measure of
sleep disturbances.
There are several limitations to the current study, most significantly, the small sample size of just 30 pa- tients for whom
we had follow-up data on any of the selected outcome measures; however, as recent studies have shown, this level of sample size
can yield adequate Type I error control and power. 35,36 Nonetheless, this is one of the only studies examining the benefits of yoga
in a cancer population, and 14–15 patients per group pro- vides 80% power to detect a population effect size of 1.1 and 50%
power to detect a population effect size of 0.7, with sample effect sizes 0.7 achieving statistical signif- icance. It is also important
to note that we had several outcome measures of interest in this trial. However, de- spite the examination of multiple outcomes,
the strength of the finding that the TY intervention had an effect on sleep quality is greater than would be expected by chance
alone. The study also was limited by the fact that we relied on self-reports to determine compliance and to assess the main
outcomes. Although research using the PSQI suggests there is a good association between self- reports and polysomnographic
sleep measures, future studies should incorporate some objective outcomes. We also cannot know from our data whether the
benefits of the program were attributable directly to TY as a whole or to some nonspecific aspect of the program, such as
attention, social support, relaxation, or stretch- ing. To determine this, future studies will need to use more complex research
designs.
Our findings that the TY program was associated with a decrease in overall sleep disturbances and an improvement in
subjective sleep quality, sleep latency, sleep duration, and use of sleep medications are partic- ularly salient in a cancer
population. This is because sleep disturbances are a common and underinvestigated problem among cancer patients. 38 Indeed, in
some stud- ies, up to 75% of the cancer patients surveyed experi- enced disturbances in their sleep and rest cycle. 39 Eng-
Tibetan Yoga in Patients with Lymphoma/Cohen et al. 2259

strom et al.40 found that the most common sleep problems were awakening during the night and difficulty falling back to sleep as
well as not sleeping enough. Of particular concern is the possibility that there may be profound consequences of disturbed sleep
for cancer patients, because sleep may mediate both psychologic health and physical health. 38,41,42 In fact, sleep distur- bances have
been associated with worse quality of life in cancer patients, including increased depression and higher pain levels, 40,43 and with
depression in noncancer patients. 42 Persistent sleep disturbances also may in- crease a cancer patient's risk for mood disorders,
altered metabolic and endocrine function, and compromised immune functioning. 38,41,43,44 It is noteworthy that sleep disruptions
have been associated with adverse physical health outcomes, including increased morbidity and mortality. 45–47 Potential changes in
metabolic, endo- crine, and immune function may have particularly im- portant health consequences for patients with hemato-
logic malignancies.
Although research into the efficacy and mecha- nisms of yoga is in its beginning stages, the findings reported to date are
supportive13 and, along with our finding of improved sleep, suggest that the health effects of yoga in cancer patients should be
explored further. The benefits that have been documented and the potential impact of these benefits on the psycho- logic and
physical sequelae of cancer are important enough to warrant the further study of developing such programs for cancer patients.

REFERENCES 1. Taimini I. The science of yoga. Madras: The Theosophical

Publishing House, 1961. 2. Samlek M. The three basic Mother Tantras with commen- taries (reproduced from the original XI century manuscript
belonging to the Monastery of Samling, Dolpo, Nepal) [in Tibetan]. New Delhi: Bonpo Monastic Centre, 1971. 3. Chandra L, Namdak T, editors. The magical wheel
oral wis- dom quintessential instructions from the Great Perfection Oral Transmission of Zhang Zhung (reproduced from an original XI century manuscript). In:
Chandra L, Mandak T, editors. History and doctrines of Bonpo Yoga (Satapitaka series, volume 73) [in Tibetan]. New Dehli: International Academy of Indian
Culture, 1968:631–643. 4. Sonam N, Gyaltsen PL, Gyatso K, editors. The Magical Whell, channels and vitalbreath of the Oral Transmission of Zhang Zhung.
(Commentary on: The Magical Wheel oral wisdom quintessential instructions from the Great Perfection Oral Transmission of Zhang Zhung) [in Tibetan]. In: Sonam
N, Gyaltsen PL, Gyatso K, editors. The vast treasury of pro- found space. New Thobgyal: Tibetan Bonpo Monastic Cen- tre, 1974:321–346. 5. Janakiramaiah N,
Gangadhar BN, Naga Venkatesha Murthy PJ, Harish MG, Subbakrishna DK, Vedamurthachar A. Antidepres- sant efficacy of Sudarshan Kriya Yoga (SKY) in
melancholia: a randomized comparison with electroconvulsive therapy (ECT) and imipramine. J Affect Disord. 2000;57:255–259.

6. Vahia NS, Doongaji DR, Jeste DV, Ravindranath S, Kapoor SN, Ardhapurkar I. Psychophysiologic therapy based on the concepts of Patanjail. A new approach to
the treatment of neurotic and psychosomatic disorders. Am J Psychother. 1973;27:557–565. 7. Malathi A, Damodaran A. Stress due to exams in medical students—
role of yoga. Indian J Physiol Pharmacol. 1999;43: 218–224. 8. Telles S, Hanumanthaiah BH, Nagarathna R, Nagendra HR. Plasticity of motor control systems
demonstrated by yoga training. Indian J Physiol Pharmacol. 1994;38:143–144. 9. Dash M, Telles S. Yoga training and motor speed based on a finger tapping task.
Indian J Physiol Pharmacol. 1999;43: 458–462. 10. Malathi A, Damodaran A, Shah N, Patil N, Maratha S. Effect of yogic practices on subjective well being. Indian
J Physiol Pharmacol. 2000;44:202–206. 11. Joshi LN, Joshi VD, Gokhale LV. Effect of short term “Pranayam” practice on breathing rate and ventilatory func- tions
of lung. Indian J Physiol Pharmacol. 1992;36:105–108. 12. Nagendra HR, Nagarathna R. Applications of integrated ap- proach of yoga therapy—a review. A new
light for asthmat- ics. Bangalore: Vivekananda Kendra, 1986. 13. Telles S, Naveen KV. Yoga for rehabilitation: an overview.
Indian J Med Sci. 1997;51:123–127. 14. Garfinkel M, Schumacher HR Jr. Yoga. Rheum Dis Clin North
Am. 2000;26:125–132. 15. Garfinkel MS, Schumacher HR Jr., Husain A, Levy M, Resh- etar RA. Evaluation of a yoga based regimen for treatment of
osteoarthritis of the hands. J Rheumatol. 1994;21:2341–2343. 16. Vedanthan PK, Kesavalu LN, Murthy KC, et al. Clinical study of yoga techniques in university
students with asthma: a controlled study. Allergy Asthma Proc. 1998;19:3–9. 17. Nagarathna R, Nagendra HR. Yoga for bronchial asthma: a controlled study. Br
Med J (Clin Res Ed). 1985;291:1077–1079. 18. Mahajan AS, Reddy KS, Sachdeva U. Lipid profile of coro- nary risk subjects following yogic lifestyle intervention.
In- dian Heart J. 1999;51:37–40. 19. Murugesan R, Govindarajulu N, Bera TK. Effect of selected yogic practices on the management of hypertension. Indian J
Physiol Pharmacol. 2000;44:207–210. 20. Ramaratnam S, Sridharan K. Yoga for epilepsy. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(3):CD001524. 21. Collins C. Yoga: intuition, preventive medicine, and treat- ment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.
1998;27:563–568. 22. Joseph CD. Psychological supportive therapy for cancer pa-
tients. Indian J Cancer. 1983;20:268–270. 23. Speca M, Carlson LE, Goodey E, Angen M. A randomized, wait-list controlled clinical trial: the effect of a
mindfulness meditation-based stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosom Med. 2000;62:613–622. 24. Taves DR.
Minimization: a new method of assigning pa- tients to treatment and control groups. Clin Pharmacol Ther. 1974;15:443–453. 25. Pocock SJ, Simon R. Sequential
treatment assignment with balancing for prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975;31:103–115. 26. Rovers MM. Comparison of balanced
and random alloca-
tion in clinical trials. Eur J Epidemiol. 2000;16:1123–1129. 27. Forsythe AB. Validity and power of tests when groups have been balanced for prognostic factors.
Comput Stat Data Anal. 1987;5:193–200.
2260 CANCER May 15, 2004 / Volume 100 / Number 10

28. Birkett NJ. Adaptive allocation in randomized controlled

trials. Control Clin Trials. 1975;6:146–155. 29. Thernau TM. How many stratification factors are “too many” to use in a randomization plan? Control Clin
Trials. 1993;14:98–108. 30. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Events Scale: mea-
sure of subjective stress. Psychosom Med. 1979;41:209–218. 31. Spielberger CD, Gorsuch R, Lushene RE. STAI manual for the State-Trait Anxiety
Inventory. Palo Alto: Consulting Psy- chologists Press, 1970. 32. Radloff LS. The CES-D scale: a new self-report depression scale for research in the general
population. Appl Psychol Meas. 1977;1:385–401. 33. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR. Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for
psychiatric prac- tice and research. Psychiatr Res. 1989;28:193–213. 34. Friedman LM, Furberg CD, Demets DL. Fundamentals of clinical trials, 3rd ed. New York:
Springer-Verlag, 1998. 35. Fouladi RT, Shieh YY. Power profiles of modified likelihood ratio tests on mixed linear model parameters. American Statistical
Association, editor. Proceedings of the Joint Sta- tistical Meetings, Biometrics Section [CD Rom]. Alexandria: American Statistical Association, 2001. 36. Kenward
MG, Roger JH. Small sample inference for fixed effects from restricted maximum likelihood. Biometrics. 1997;53:983–997. 37. McNair DM, Lorr M, Droppleman
LF. Profile of mood states. San Diego: Educational and Industrial Testing Service, 1981. 38. Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a
neglected problem. J Clin Oncol. 2001;19:895–908. 39. Malone M, Harris AL, Luscombe DK. Assessment of the impact of cancer on work, recreation, home
management and sleep using a general health status measure. JR Soc Med. 1994;87:386–389. 40. Engstrom CA, Strohl RA, Rose L, Lewandowski L, Stefanek ME.
Sleep alterations in cancer patients. Cancer Nurs. 1999; 22:143–148. 41. Hall M, Baum A, Buysse DJ, Prigerson HG, Kupfer DJ, Reyn- olds CF. Sleep as a mediator
of the stress-immune relation- ship. Psychosom Med. 1998;6:48–51. 42. Dew MA, Reynolds CF, Buysse DJ, Houck PR, Monk TH, Kupfer DJ.
Electroencephalographic sleep profiles during depression. Effects of episode duration and other clinical and psychosocial factors in older adults. Arch Gen Psychia-
try. 1996;53:148–156. 43. Koopman C, Nouriani B, Erickson V, et al. Sleep distur- bances in women with metastatic breast cancer. Breast J. 2002;8:362–370. 44.
Spiegel K, Leproult R, Van Couter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lanset. 1999;354:1435– 1439. 45. Dew MA, Hoch CC, Buysse DJ,
et al. Healthy older adults' sleep predicts all-cause mortality at 4 to 19 years of follow- up. Psychosom Med. 2003;65:63–73. 46. Newman AB, Enright PL, Manolio
TA. Sleep disturbance, psychosocial correlates and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1–7. 47.
Eaton WW, Badawi M, Melton B. Prodromes and precursors: epidemiologic data for primary prevention of disorders with slow onset. Am J Psikiatri. 1995;152:967–
972.