LAPORAN PENDAHULUAN TRIAGE IGD

RUMAH SAKIT PMI BOGOR

TAHAP PROFESI

DISUSUN OLEH:

YULIANTO
18180000035

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU 2018/2019

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 1

1. Definis

Triage adalah metode melakukan penilaian terhadap penderita secara tepat

dan menentukan prioritas pertolongan pada masing-masing korban baik untuk
memindahkan pasien dari tempat kejadian ketempat yang aman transformasi ke
rumah sakit ataupun pripritas penangan di rumah sakit (EMT, 2018)
Suatu sistem seleksi penderita yang menjamin supaya tidak ada penderita
yang tidak mendapat perawatan (kapukonline.com). Sebuah tindakan
pengelompokan pasien berdasarkan berat ringannya kasus, harapan hidup dan
tingkat keberhasilan yang akan dicapai sesuai dengan standar pelayanan UGD
yang dimiliki (kompasiana.com). .
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa .
Tujuan kedua adalah untuk memprioritaskan pasien menurut ke akutannya .
Pengkatagorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu. Jika ragu, pilih prioritas yang
lebih tinggi untuk menghindari penurunan triage.

2. Golongan Triage
Dalam triage ada 5 golongan
1) Golongan I (Label Hijau) :
Penderita tidak luka / menderita gangguan jiwa sehingga tidak
memerlukan tindakan bedah.
2) Golongan II (Label Kuning) :
Penderita dengan luka ringan dan memerlukan tindakan bedah minor.
3) Golongan III (Label Merah) :
Penderita keadaan luka berat / syok.
4) Golongan IV (Label Putih) :
Penderita dengan luka berat tetapi sulit ditolong
5) Golongan V (Label Hitam) :
Penderita meninggal dunia

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 2

3. Sistem Triage
Sistem triage ada 2 yaitu :
1) Non Disaster
Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu
pasien
2) Disaster
Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk pasien dalam
jumlah banyak

4. Tipe-tipe Triage di Rumah Sakit

1) Type 1 : Traffic Director or Non Nurse
a. Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
b. Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
c. Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
d. Tidak ada dokumentasi
e. Tidak menggunakan protocol
2) Type 2 : Cek Triage Cepat
a. Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi
atau dokter
b. Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
c. Evaluasi terbatas
d. Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera
mendapat perawatan pertama
3) Type 3 : Comprehensive Triage
a. Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan
berpengalaman
b. 4 sampai 5 sistem katagori
c. Sesuai protokol

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 3

5. Klasifikasi Triage Berdasarkan Kasus
1). Prioritas 1 – Kasus Berat
a.    Perdarahan berat
b.    Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla
c.    Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat
d.    Fraktur terbuka dan fraktur compound
e.    Luka bakar > 30 % / Extensive Burn
f.     Shock tipe apapun
2).    Prioritas 2 – Kasus Sedang
a.    Trauma thorax non asfiksia
b.    Fraktur tertutup pada tulang panjang
c.    Luka bakar terbatas
d.    Cedera pada bagian / jaringan lunak
3).    Prioritas 3 – Kasus Ringan
a.    Minor injuries
b.    Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan
4).    Prioritas 0 – Kasus Meninggal
a.    Tidak ada respon pada semua rangsangan
b.    Tidak ada respirasi spontan
c.    Tidak ada bukti aktivitas jantung
d.    Tidak ada respon pupil terhadap cahaya 

6. Penentuan Prioritas

Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada

keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum
pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive
Speciality Standart, ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan
fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada factor-faktor yang
mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat system
pelayanan kedaruratan. Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap
gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya.

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 4

 Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam system triage adalah
kondisi klien yang meliputi :
a.       Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan
yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat.
b.      Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan.
c.       Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan
oleh gangguan ABC (Airway /  jalan nafas, Breathing / Pernafasan,
Circulation / Sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal
atau cacat (Wijaya, 2010)
Berdasarkan prioritas keperawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :
Tabel 1. Klasifikasi Triage
KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa /
adanya gangguan ABC dan perlu
tindakan segera, misalnya cardiac
arrest, penurunan kesadaran, trauma
mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi
tidak memerlukan tindakan darurat.
Setelah dilakukan resusitasi maka
ditindaklanjuti oleh dokter spesialis.
Misalnya : pasien kanker tahap lanjut,
fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam
nyawa tetapi memerlukan tindakan
darurat. Pasien sadar, tidak ada
gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk
tindak lanjut dapat ke poliklinik,
misalnya laserasi, fraktur minor / 
tertutup, otitis media dan lainnya

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 5

 Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa
dan tidak memerlukan tindakan
gawat. Gejala dan tanda klinis
ringan / asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan
sebagainya.

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (MERAH) Mengancam jiwa atau fungsi vital,
perlu resusitasi dan tindakan bedah
segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan
pemindahan bersifat segera yaitu
gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension
pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki,
combutio (luka bakar tingkat II dan
III > 25 %
Prioritas II (KUNING) Potensial mengancam nyawa atau
fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam jangka waktu
singkat. Penanganan dan pemindahan
bersifat jangan terlambat. Contoh :
patah tulang besar, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III < 25 %,
trauma thorak / abdomen, laserasi
luas, trauma bola mata.
Prioritas III (HIJAU) Perlu penanganan seperti pelayanan
biasa, tidak perlu segera. Penanganan

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 6

 dan pemindahan bersifat terakhir.
Contoh luka superficial, luka-luka
ringan.
Prioritas 0 (HITAM) Kemungkinan untuk hidup sangat
kecil, luka sangat parah. Hanya perlu
terapi suportif. Contoh henti jantung
kritis, trauma kepala kritis.

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).

TINGKAT KEAKUTAN KETERANGAN
Kelas I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya
memar minor) dapat menunggu lama
tanpa bahaya
Kelas II Nonurgen / tidak mendesak (misalnya
ruam, gejala flu) dapat menunggu
lama tanpa bahaya
Kelas III Semi-urgen / semi mendesak
(misalnya otitis media) dapat
menunggu sampai 2 jam sebelum
pengobatan
Kelas IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur
panggul, laserasi berat, asma); dapat
menunggu selama 1 jam
Kelas V Gawat darurat (misalnya henti
jantung, syok); tidak boleh ada
keterlambatan pengobatan ; situasi
yang mengancam hidup
Beberapa petunjuk tertentu yang harus diketahui oleh perawat triage yang
mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut
meliputi :
1. Nyeri hebat
2. Perdarahan aktif
3. Stupor / mengantuk

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 7

 4. Disorientasi
5. Gangguan emosi
6. Dispnea saat istirahat
7. Diaforesis yang ekstern
8. Sianosis
9. Tanda vital diluar batas normal (Iyer, 2004).

MANAJEMEN GAWAT DARURAT

1. Defenisi Manajemen Gawat Darurat

Manajemen Gawat Darurat Dalam sebuah pelayanan kesehatan tentunya
juga tidak terlepas dari sebuah unit yang menangani kegawatdaruratan dan di
rumah sakit biasa kita kenal dengan nama dan istilah Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Prinsip Manajemen Gawat Darurat
1) Bersikap tenang tapi cekatan dan berpikir sebelum bertindak (jangan
panik).
2) Sadar peran perawat dalam menghadapi korban dan wali ataupun
saksi.
3) Melakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masalah yang
mengancam jiwa (henti napas, nadi tidak teraba, perdarahan hebat,
keracunan).
4) Melakukan pengkajian sistematik sebelum melakukan tindakan secara
menyeluruh. Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai (kecuali
jika ada ortopnea), lindungi korban dari kedinginan.
5) Jika korban sadar, jelaskan apa yang terjadi, berikan bantuan untuk
menenangkan dan yakinkan akan ditolong.
6) Hindari mengangkat/memindahkan yang tidak perlu, memindahkan
jika hanya ada kondisi yang membahayakan.
7) Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau perkiraan
kemungkinan tindakan anastesi umum dalam waktu dekat.

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 8

 8) Jangan dipindahkan (ditransportasi) sebelum pertolongan pertama
selesai dilakukan dan terdapat alat transportasi yang memadai.
3. Kesiapan Dalam Gawat Darurat
1) Siap mental, dalam arti bahwa ”emergency can not wait”. Setiap unsur
yang terkait termasuk perawat harus menghayati bahwa aritmia dapat
membawa kematian dalam 1 – 2 menit. Apnea atau penyumbatan
jalan napas dapat mematikan dalam 3 menit.
2) Siap pengetahuan dan ketrampilan. Perawat harus mempunyai bekal
pengetahuan teoritis dan patofisiologi berbagai penyakit organ tubuh
penting. Selain itu juga keterampilan manual untuk pertolongan
pertama.
3) Siap alat dan obat. Pertolongan pasien gawat darurat tidak dapat
dipisahkan dari penyediaan/logistik peralatan dan obat-obatan darurat.
4. Urutan Pertolongan Dalam Keadaan Gawat Darurat
1) Bila mungkin, minta orang lain untuk memanggil dokter/ambulan
sementara anda melakukan pertolongan pertama.
2) Periksa pernafasan. Bila berhenti, segera mulai dengan pernafasan dari
(resusitas) mulut ke mulut. Prioritas utama adalah mengusahakan
penderita bernafas kembali kecuali pada penderita kasus tersedak.
3) Periksa adanya perdarahan hebat. Bila ada, hentikan perdarahan
4) Bila menduga adanya cedera tulang, belakang, jangan merubah posisi
penderita. (Cidera tulang belakang bisa terjadi bila penderita jatuh dari
tempat tinggi, kecelakaan lalu lintas yang serius, atau mengalami rasa
kebal/hilang rasa/tidak bisa menggerakkan anggota tubuh atas ataupun
bawah).
5) Bila penderita pingsan tetapi pernafasan normal tanpa cedera tulang
belakang, baringkan dalam posisi istirahat.
6) Jangan meninggalkan penderita sebelum petugas medis datang. Bila
anda sendirian dan tidak mungkin memanggil petugas medis, tetapi
tidak ada cedera tulang belakang dan keadaan penderita cukup stabil,

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 9

 bawa penderita ke Unit gawat darurat di rumah sakit/Puskesmas
terdekat.
5. Dokumentasi Triage
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar
nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut
memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah
melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan
pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif,
atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah
melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi,
implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data
penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus
menunjukkan bahwa perawat gadar bertindak sebagai advokat pasien ketika
terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien
(Anonimous, 2002).
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
1) Waktu dan datangnya alat transportasi
2) Keluhan utama
3) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5) Penempatan di area pengobatan yang tepat (missal : cardiac versus
trauma, perawatan minor vs perawatan kritis)
6) Permulaan intervensi (missal : balutan steril, es, pemakaian bidai,
prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar X, EKG, GDA, dll

KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE

o Tanda dan waktu tiba

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 10

 o Umur pasien
o Waktu pengkajian
o Riwayat alergi
o Riwayat pengobatan
o Tingkat kegawatan pasien
o Tanda-tanda vital
o Pertolongan pertama yang diberikan
o Pengkajian ulang
o Pengkajian nyeri
o Keluhan utama
o Riwayat keluhan saat ini
o Data subjektif dan data objektif
o Periode menstruasi terakhir
o Imunisasi tetanus terakhir
o Pemeriksaan diagnostic
o Administrasi pengobatan
o Tanda tangan registered nurse

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta

dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan
rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu,
dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan
diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status
pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara
bersamaan akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan
pada standar perawatan sebagai pedoman.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai
dengan standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara continue
perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 11

perkembangan pasien kea rah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan
respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standar
Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang
sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan kesimpulan
pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat
pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.

Proses dokumentasi triage menggunakan system SOAPIE, sebagai berikut :

S : data subjektif
O : data objektif
A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
P : rencana keperawatan
I : implementasi, termasuk didalamnya tes diagnostic
E: evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap
pengobatan dan perawatan yang diberikan (ENA, 2005)

DAFTAR PUSTAKA

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 12

Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore : Departement of
Emergency Medicine Singapore General Hospital
Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadelphia USA : Lippincott Williams
ENA, 2005. Emergency Care. USA : WB Saunders Company
Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Jakarta : EGC
Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta :
EGC
Wijaya,  S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar : PSIK
FK
Emergency Medical Traning 911. 2018 Jakarta

Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners STIKIM Jakarta Page 13