PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

oleh:
NAMA
NIM 1_231010____

KELAS A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dialog Pengkajian Keperawatan

Perawat : blablabla?
Pasien : ….
dst
Lampiran
I. Identitas Klien
a. Nama : g. No RM :
b. Umur : h. Pekerjaan :
c. Jenis Kelamin : i. Status Perkawinan :
d. Agama : j. Tanggal MRS :
e. Pendidikan : k. Tanggal Pengkajian:
f. Alamat : l. Sumber Informasi :

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik :
2. Keluhan Umum :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a) Penyakit yang pernah dialami
b) Alergi (obat, makanan, plester)
c) Imunisasi
d) Kebiasaan/pola hidup/ life style
e) Obat-obatan yang digunakan
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram
 Keterangan:
Perempuan Anak angkat
Laki-laki Anak kembar
Menikah Pasien
Cerai Meninggal
Anak kandung Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/metabolik (ABCD) (sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Biomedical sign
Clinical sign
Diet pattern (intake makanan dan cairan)
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Jumlah
Jenis
Frekuensi
Nafsu makan
Lain-lain

3. Pola eliminasi (sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit

 Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Balance cairan :
4. Pola aktivitas dan latihan (sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi
Ket:
0 = tergantung total
1 = dibantu petugas dan alat
2 = dibantu petugas
3 = dibantu alat
4 = mandiri

Status Skor ADL:

Status Oksigenasi:
Fungsi kardiovaskuler:
Terapi oksigen:
 Status Skor ADL:
Status Oksigenasi:
Fungsi kardiovaskuler:
Terapi oksigen:
5. Pola tidur dan istirahat (sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur
Keadaan bangun tidur
Lainnya

6. Pola kognitif dan perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi dan keadaan Indra :
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Identitas diri :
Harga diri :
Peran diri :
Ideal diri :
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pola seksualitas :
Fungsi reproduksi :
9. Pola peran dan hubungan
10. Pola manajemen koping-stress
11. Sistem nilai dan keyakinan