7/22/2019 Surat Permohonan Ijin Berobat

  Kepada
Yth. Bupati Kaimana
Di  –  
Kaimana
Lampiran : 2 (dua) Lembar

Perihal : Permohonan Ijin Berobat dan Istirahat

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

 Nama : Ir. F. I. LAWALATA 

 NIP : 19630306 198903 1 028
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda (IV/c)
Unit kerja : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Kaimana

Sehubungan dengan kesehatan saya yang terganggu pada tanggal 22  –  30 November 2013, oleh dr.
Coendrad P. saya terdeteksi sakit Herpes, dan setelah dilakukan pengobatan, disarankan untuk
 penanganan lanjut oleh Dokter Spesialis Saraf dan dirujuk ke Surabaya; maka dengan ini saya sampaikan
sebagai beikut :
1.  Berdasarkan rujukan tersebut dan atas ijin Bapak Bupati pada saat saya melapor tanggal 20
Desember 2013, saya telah memeriksakan kesehatan di Rumah Sakit Mitra Keluarga Surabaya oleh
dr. Nirwan Soemargo Sp.S pada tanggal 24 desember 2013 , dan telah mendapat pengobatan.
2.  Selanjutnya pada tanggal 2 Januari 2014 saya melakukan cek kesehatan kembali, oleh dr. Nirwan
Soemargo Sp.S saya disarankan untuk istirahat selama lebih kurang 7 hari, terhitung tanggal 3
sampai dengan 10 Januari 2014.

Atas penjelasan pada butir 1 & 2, dengan ini mohon kiranya Bapak Bupati mengijinkan saya
menjalankan pengobatan dan istirahat sebagaimana surat keterangan tersebut

Sebagai dasar permohonan, terlampir saya sampaikan :

1.  Surat Rujukan Berobat dari dr. Coendrad Patiselano (Rumah Sakit Kaimana/paktek umum)
2.  Surat Keterangan sakit dari dr. Nirwan Soemargo Sp.S (Rumah Sakit Mitra Keluarga Surabaya)

Demikian permohonan saya atas perkenan Bapak Bupati, saya haturkan terima kasih.

Surabaya, 3 Januari 2014

P e m o h o n,

Ir. F. I. LAWALATA
Pembina Utama Muda
 NIP. 19630306 198903 1 028

http://slidepdf.com/reader/full/surat-permohonan-ijin-berobat 1/1