KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : ........................................
Stambuk : ........................................
No. HP : ........................................
Alamat : ........................................
Nama Orang Tua : ........................................
No. HP Orang Tua : ........................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya akan mengikuti seluruh tata tertib dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit
Gigi Mulut UNHAS, sebagai berikut :

1. Berlaku jujur dalam seluruh kegiatan/proses belajar mengajar.

2. Mentaati segala peraturan yang diterapkan oleh Universitas, Fakultas, Rumah Sakit Gigi Mulut UNHAS maupun
tiap Departemen.
3. Memegang teguh tata krama/sopan santun pergaulan di lingkungan Rumah Sakit Gigi Mulut UNHAS.
4. Menjaga kebersihan ruang kuliah, praktikum, dan merawat segala fasilitas rumah sakit.
5. Berpakaian rapih dan sopan, tidak diperkenankan memakai sandal/slop, dan kaos tanpa krah selama mengikuti
kegiatan pendidikan di Rumah Sakit Gigi Mulut UNHAS.
6. Tidak merokok di lingkungan Rumah Sakit Gigi Mulut UNHAS dan Fakultas Kedokteran Gigi UNHAS.
7. Tidak diperkenankan mengisi rekam medis RSGM Unhas. Untuk keperluan pendidikan disiapkan dummy rekam
medik.
8. Tidak menggunakan perhiasan berlebih.
9. Bagi mahasiswa profesi putra :
a. Tidak diperkenaankan memakai celana jeans.
b. Tidak boleh berambut gondrong.
c. Tidak boleh menggunakan anting.
10. Bagi mahasiswa profesi putri :
a. Yang berbaju muslimah, tidak diperbolehkan memakai cadar pada saat merawat pasien.
b. Tidak diperbolehkan memakai celana jeans dan rok pendek.

Saya juga bersedia menerima ketentuan dan sangsi di bawah ini :

Saya dapat sewaktu-waktu dikeluarkan dari program profesi dokter gigi apabila :
1. Terlibat kasus NAPZA (narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya).
2. Terlibat tindak pidana/kriminal.
3. Melakukan perusakan pada fasilitas yang tersedia di dalam lingkungan Rumah Sakit
Gigi Mulut UNHAS dan Fakultas Kedokteran Gigi UNHAS.
4. Melewati batas masa studi pendidikan profesi dokter gigi yaitu 3 tahun.

Makassar, ............................

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

................................................ Materai 6.000

__________________________ ______________________________