Laporan Asuhan Keperawatan Anak Pada An”Z” Dengan

Gangguan Pengaturan Suhu Tubuh Pada Kasus Kejang Demam

Di Ruangan UGD Puskesmas Ampenan
Pada Tanggal 06 Desember 2019

A. Pengkajian
I. Identitas
a. Identitas pasien
1) Nama : An”Z”
2) Tanggal Lahir : 23 November 2016
3) Usia : 3 tahun lebih 1 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-Laki
5) Agama : Islam
6) Alamat : Pondok Perasi Rt/Rw : 02
7) Dx Medis :
8) Rencana Terapi : Pemberian pamol supp
Diazepam 10 Mg/2.5 Ml

b. Identitas orang tua

1) Ayah
Nama : Tn”L”
Usia : 35 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Instruktur Diving
Agama : Islam
Alamat : Pondok Perasi Rt/Rw : 02

2) Ibu
Nama : Ny “ S”
Usia : 32 Tahun
Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : pondok perasi rt/rw : 02

c. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status
kesehatan
1 An” D” 9 tahun Kakak Baik
kandung

II. Keluhan utama :

Ibu klien mengatakan anakanya demam disertai dengan kejang sejak kemarin.

III. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekrang :
klien datang dengan ibu nya ke PGD Puskesmas Ampenan pada tanggal 06
desember 2019 pada pukul 12.10 wita. Dengan keluhan ibunya mengatakan
anaknya demam disertai kejang sejak kemarin, BAB 3-4 kali/hari dengan
kosistensi cair dan ada ampas, dan mimisan. Dilakukan pemeriksaan fisik
terdapat klien tampak kejang, suhu : 39,8 C, tampak tidak bisa menangis,
SPO2 : 88 (tanpa oksidgen) dan 95 (dengan oksigen 3L). Dan diberikan
terapi pamol suppository, injeksi infuse RL 18 tpm, diazepam 10 mg/2.5 ml.

b. Riwayat kesehatan lalu :

1) Prenatal care
Ibu mengatakan saat hamil dirinya memeriksakan kehamilannya 7 kali,
keluhan yang dirasakan ibu selama hamil hanya merasakan mual
muntah pada saat umur kandungan 3 bulan. Dan pada saat hamil ibu
hanya mengonsumsi obat Fe yang dimana untuk penambah darah, ibu
mengatakan kenaikan berat badan selama hamil sekitar 10 kg.
 kemudian ibu mengatkan dirinya sudah pernah mendapatkan imunisasi
TT sekali saat akan menikah. Dan ibu mengatakan golongan darahnya
adalah O dan ibu mengatakan dia tidak mengetahui golongan darah
suaminya.
2) Natal
Ibu mengatakan dirinya melahirkan di puskesmas, dengan persalinan
normal dan dibantu oleh bida. Saat persalinana bidan sering
menganjurkan dirinya untuk sering berjalan dan posisis sujud untuk
mempermudah dan mempercepat posisi kepla janin masuk ke pitu atas
panggul. Saat persalinan ibu mengatakan tidak ada komplikasi yang
terjadi waktu persalianan.

3) Post natal
Ibu mengatakan anaknya saat baru lahir menangis spontan dan tidak
ada kelainan, ibu juga mengatakan anaknya pernah mengalami demam
kejang 1 tahun yang lalu dan anaknya juga sering mengalami batuk,dan
pilek. Saat dikaji tentang alergi ibu mengatkan anaknya tidak pernah
mengalami alergii obat dan makanan.

c. Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu klien mengatakan bahwa dikeluragnya ada yang mengalami penyakit
yang dialami pasien saat ini yaitu kakak pasien.dan ayah klien memiliki
penyakit hipertensi.
IV. Riwayat imunisasi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
(mgg/bln) pemberian
( ada / tidak)
1 BCG 1 bulan Tidak ada
2 DPT (I, II, III) 2- 3 bulan demam
3 POLIO (I,II,III,IV) 2-3 bulan Tidak ada
4 CAMPAK 9 bulan Tidak ada
5 HEPATITIS 1 tahun Tidak ada

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Pertumbuhan fisik :
1) Berat Badan
BB sebelum sakit : 14,3 kg
BB saat sakit : 13,6 kg
2) Tinggi badan : 93 cm
3) Waktu tumbuh gigi, usia : 9 bulan
4) Tanggal gigi, usia : ibu klien mengatakan belum ada
giginya yang tanggal

b. Perkembangan anak tiap tahap terkait :

1) Motorik kasar anak
Sebelum sakit : anak dapat bermain secara normal, bergerak secara
aktif.
Saat sakit : klien tampak lemas, dan hanya tertidur di tmpat
tidur.
2) Motorik halus anak
Sebelum sakit :ibu klien mengatakan anaknya sangat aktif
bermain,seperti menyusun balok dengan teman
sebanya.

Saat sakit : ibu klien mengatakan anaknya hanya ingin

 digendong dan rewel.
3) Bahasa anak
Sebelum sakit : ibu klien emngatakan anaknyaa sering bertanya dan
bercerita .
Saat sakit : ibu klien mengatakan anaknya hanya menangis.
4) Sosial anak
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya bermain seperti biasa
dengan teman sebayanya.
Saat sakit : ibu klien mengatakan anaknya hanya diam dirumah
dan beristirahat sambil menonton tv.
VI. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : saat lahir
2) Cara pemberian : dengan cara menyusui langsung
3) Lama pemberian : 2 tahun
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : ibu klien mengatakan memberikan asi formula
karena sudah tidak minum ASI lagi.
2) Jumlah pemberian : ibu klien mengatakan memberikan jika anaknya
ingin saja.
3) Cara pemberian : ibu klien mengatakan menggunakan botol susu
dan terkadang mengguunakan gelas.

c. Pola perubahan nutrisi setiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama
 Pemberian
1 0-6 bulan ASI 2 tahun
2 6-12 bulan ASI dan MPASI 1 tahun
3 Saat ini NASI Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

a. Anak tinggal di :Rumah
b. Lingkungan berada di : Lingkungan pesisir pantai
c. Apakah rumah dekat dengan puskesmas : iya
d. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada
e. Apakah anak punya ruang bermain : tidak ada
f. Hubungan antar anggota keluarga : ibu klien mengatakan
hubungan dengan keluarga
baik.
g. Pengasuhanak, siapa : ibu klien mengatakan dirinya
sendiri yang mengasuh
anaknya.
VIII. Riwayat Spiritual
a. Support system dalamkeluarga : ibu klien mengatakan suaminya menjadi
support system di keluarga kecilnya.
b. Kegiatankeagamaan : ibu klien mengajarkan anaknya untuk
melakukan sholat dan doa-doa sehari
hari
c. Reaksi Hospitalisasi :ibu klien mengatkan anaknya selalu
menangis saat akan dibawa ke pusat
pelayanan kesehatan.
d. Pengalaman keluarga tentang sakit : ibu klien mengatakan pernah merawat
anak pertamanya yang sakit sama
seperti anak keduanya dan saat kejang
ibu klien langsung membawa anknya
 ke UGD untuk mendaptkan
pertolongan.
e. Mengapa ibu membawa anaknya ke puskesmas : ibu klien mengatakan
agar ananknya cepat mendaptkan
penangannan sata kejang.
f. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: ibu klien mengatakan
mendapatkan penjelaskan dari dokter
dan perawat saat anaknya dirawat.
g. Bagaimana perasaan orang tua saat ini: ibu klien mengatakan perasaannya
cemas dan khawatir dengan kondisi
anaknya saat ini.

IX. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi :
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya makan 3 x sehari
dengan porsi 1 piring nasi dan lauk pauk dihabiskan.
Saat sakit : ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan,
dengan porsi setengah piring terkadang habis.
b. Cairan
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan anaknya minum 5-8 gelas
perhari
Saat sakit : ibu klien mengatakan saat sakit anaknya minum 4 kali
perhari.

c. Eliminasi ( BAB & BAK)

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan mengganti pempers 4-5 kali
perhari dan BAB klien biasanya 2 kali sehari, dengan
konsistensi padat, dan bau khas feses.
Saat sakit : ibu klien,mengatakan saat sakit mengganti pempers 4
kali sehari dan belum BAB sejak kemarin.
 d. Istirahat tidur
ibu klien mengatakan anaknya hari-hari ini susahuntuktidur dan sering
rewel,saat sebelum sakit anaknya sangat cepat untuk memulai tidur.
e. OlahRaga :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah olahraga namun karena
sebelum sakit anaknya sangat aktif bermainseperti berlari, melompat dan
melakukan pergerakan yang membuat anaknya berkeringat.
f. Personal Hygine :
Klien mengatakan sangat memperhatikan kebersihan anaknya namun
karena anknya senang bermain dan sennag mengambil barang lalu
mengambil makanan tanpa mencuci tangan terlebih dahulu, dan juga
tampak keluarga sangat kurang dalam mengajarkan pentingnya kebersihan
dalam lingkungan keluarga.

g. Aktifitas/Mobilisasi Fisik :
Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya sangat aktif bergerak dan
beraktifitas namun saat sakit ini anaknya hanya ingin tidur dan tidak ingin
bermain dengan teman-temannya.

h. Rekreasi Dan Bermain :

Ibu klien mengatakan keluarganya biasanya saat hari libur sering mengajak
anaknya untuk berrekreasi ke tempat wisata dan anaknya saat sebelum sakit
sering bermain dengan anak seusianya di sekitaran rumahnya.

X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien :
1) Keadaan umum : Lemah
2) Kesadaran : Composmentis
b. Tanda –tanda vital
1) Suhu : 39,8 C
2) Nadi : 103 x/menit
 3) Respirasi : 38 x/menit

c. Antropometri
1) TB : 93 cm
2) BB : 13,6 kg
3) Lingkar lengan :- cm
4) Lingkar perut :- cm
d. Head To Toe
1) Kepala : bentuk bulat, warna hitam, tidak tampak ada

ketobe, lesi, tidak tampak benjolan dan nyeri

tekan pada bagian kepala.

2) Mata : bentuk simetris, pupil isokor, sclera putih,

tampak konjungtiva anemis
3) Hidung : bentuk normal, tidak tampak polip, tampak
ada mucus, dan tampak ada darah yang
keluar dari hidung.
4) Telinga : bentuk simetris, tidak ada penumpukan serum,
tidak ada keluaran cairan dan tidak ada masalah
pada pendengaran.
5) Mulut : mukosa bibir tampak kering, lidah kotor, tidak
tampak sariawan, tidak ada pembengkakan gusi,
tampak warna gigi kuning.
6) Leher : tidak ada pembengkakan pada leher, tidak ada
pembengkakan vena jugularis, tidak tampak
pembengkakan pada kelenjar throid.
7) Dada : pergerakan dinding dada simetris, tidak
tampak benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada suara tambahan nafas seperti weezing,
 ronchi, stidor.
8) Abdomen : bentuk datar, terdengar peristaltik 19x/menit
9) Genetalia : ibu klien mengatakan tidak benjolan dan nyeri
saat BAK.
10) Ekstermitas
Atas : gerakan reflex pada tangan baik, tidak tampak
benjolan, tidak ada edema, tidak tampak luka.
Bawah : gerakan reflex baik, tidak tampak benjolan, tidak
ada nyeri tekan, tidak tampak luka, dan tidak
ada edema.
XI. Terapi saat ini

No Obat Dosis Kegunaan

1 Pamol supposituria - Untuk menurunkan suhu
tubuh
2 Diazepam 10 mg/2.5ml Sebagai penenang untuk
meredakan kejang.
3 Oksigen 3L Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen

B. DIAGNOSAKEPERAWATAN
I. Analisa data
Symptom Etiologi Problem
DS : Kejang Pemenuhan kebutuhan
Ibu klien mengatakan anaknya oksigen kurang dari
demam. Kontraksi otot kebutuhan tubuh
DO : meningkat
- Klien tampak kejang
- Tampak klien tidak bisa Metabolisme
menangis meningkat
- Spo2 : 88 ( tanpa oksigen)
dan 95 (dengan oksigen Kebutuhan O2
3L) meningkat
- S : 39,8 C
Ketidakefektifan
pola nafas

Pemenuhan
kebutuhan oksigen
kurang dari
kebutuhan tubuh
DS : Hipertermi Bersihan jalan nafas
Ibu klien mengatakan anaknya
mimisan Peningkatan
Ibu klien mangatakan anaknya metabolism tubuh
demam disertai kejang
DO : Perdarahan pada
Keadaan umum: lemah saluran pernafasan
Klien tampak keluar darah dan
mucus pada hidung Penumpukan sekresi
Spo2 : 88 ( tanpa oksigen) dan pada jalan nafas
95 (dengan oksigen 3L)
Obstruksi jalan nafas
 Bersihan jalan nafas
tidak efektif

DS : ibu klien mengatakan Metabolisme Hipertermi

anaknya demam meningkat
disertai kejang sejak
kemarin Kejang demam

DO : klien tampak kejang Hipertermi

Teraba panas, S 39,8oC

C. Diagnosa keperawatan
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakefektifan pola nafas akibat kejang demam ditandai dengan ibu
mengatakan anaknya demam tinggi dan terlihat anak tampak kejang.
2. Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat
penumpukan sekresi pada jalan nafas ditandai dengan ibu mengatakan
anaknya mimisan
3. Hipertermi berhubungan dengan metabolism meningkta ditandai dengan suhu
tubuh klien 39,8oC.

D. Intervensi Keperawatan
Nama pasien : An”Z”
Umur : 3 tahun
Dx medix : kejang demam
No Tujuan dan kriteria Rencana Rasional
Dx hasil
1. Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk
tindakan 3x24 jam hipertermi ( misalnya, mempermudah
diharapkan suhu tubuh dehidrasi, terpapar tindakan dan
pasien dapat berkurang lingkungan panas, dan mengetahui suhu
dengan kriteria hasil : penggunaan incubator tubuh
Suhu : 36-37 ℃ 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk memenuhi
RR : 16-24 x/menit 3. Monitor kadar cairan tubuh
elektrolit 3. Memindahkan
4. Monitor haluan urine panas secara
5. Monitor komplikasi konduksi
akibat hipertermi 4. Untuk
6. Anjurkan tirah baring menurunkan suhu
7. Basahi dan kipasi tubuh dan
permukaan tubuh pemenuhan
8. Kolaborasi dengan kebutuhan cairan
dokter untuk pemberian
obat-obatan

2. Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, 1. Untuk

tindakan keperawatan irama, kedalaman dan mengetahui
selama 3x24 jam, upaya nafas
diharapkan klien 2. Monitor adanya
menunjukkan sumbatan jalan nafas
keefektifak jalan nafas, 3. Monitor kebutuhan
dengan kriteria hasil: oksigen
- Klien menunjukkan 4. Monitor pola nafas
kepatenan jalan (frekuensi, kedalaman,
nafas (irama nafas, dan usaha nafas)
 frekuensi pernafasan 5. Monitor bunyi nafas
dalam rentang tambahan (misalnya
normal, tidak ada gurgling, mengi,
suara nafas eheezing, ronci kering)
tambahan)
- Saturasi oksigen
dalam batas normal
3. Setelah dilakukan 1. Iden 1. Untuk
tindakan 3x24 jam tifikasi penyebab mempermudah
diharapkan klien hipertermi (mis. tindakan
menunjukkan : suhu Dehidrasi, terpapar 2. Agar pasien tetap
rtubuh dalam batas lingkungan panas, tenang
normal dengan criteria penggunaan incubator) 3. Untuk
hasil : 2. Mon mengurangi
- Suhu 36,5 – 37,5 itor tanda- tanda vital kecemasan
- Nadi dan respirasi 3. Mon
dalam rentang itor komplikasi akibat
normal hipertermi
- Tidak ada 4. Lon
perubahan warna ggarkan atau lepaskan
kulit dan tidak ada pakaian
pusing serta 5. Bari
merasa nyaman ngkan pasien agar tidak
jatuh
6. Beri
kan ala yang empuk
pada kepala, jika
memungkinkan
7. Pert
ahankan kepatenan
 jalan nafas
8. Anj
urkan keluarga agar
tidak memasukkan
apapun ke dalam mulut
pasien saat sedang
kejang
9. Kol
aborasi pemberian
antikolvulsan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : An”Z”
Umur : 3 tahun
No.Rm :-
Dx medix : kejang demam
HR/TGL/JAM No Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD
Dx
Jumat 1. Memonitor suhu tubuh Demam berkurang
06/12/2019 2. Menganjurkan tirah dari 39,8 C menjadi
12.20 baring 38 C
3. Memberikan kompres
4. Memberikan obat
penurun panas/demam
Jumat 2. 1. Melakukan modifikasi Intensitas dan
06/12/2019 lingkungan yang aman frekuensi kejang
12.20 bagi klien. klien menjadi
2. Mengajarkan keluarga berkurang
upaya pencegahan cidera
3. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
 pemberian obat
Jumat 3. 1. Memonitor tanda-tanda Klien tenang ketika
06/12/2019 ansietas ditemani oleh orang
12.20 2. Menemani pasien untuk tuanya
mengurangi kecemasan,
jika perlu
3. Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu

Nama pasien : An”Z”

Umur : 3 tahun
No.Rm :-
Dx medix : kejang demam
HR/TGL/JAM No Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD
Dx
sabtu 5. Memonitor suhu tubuh Demam berkurang
07/12/2019 6. Menganjurkan tirah dari 39,8 C menjadi
16.00 baring 37,9C
7. Memberikan kompres
8. Memberikan obat
penurun panas/demam
sabtu 5. 1. Melakukan modifikasi Intensitas dan
06/12/2019 lingkungan yang aman frekuensi
16.00 bagi klien. kejang6klien tidak
2. Mengajarkan keluarga berulang kembali.
upaya pencegahan cidera
3. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian obat
sabtu 6. 1. Memonitor tanda-tanda Ibu klin mengatakan
06/12/2019 ansietas tidak cemas
16.00 2. Menemani pasien untuk lagidengan kondisi
mengurangi kecemasan, anaknya saat ini
jika perlu
3. Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Nama pasien : An”Z”
Umur : 3 tahun
No.Rm :-
Dx medix : kejang demam
HR/TGL/JAM No Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD
Dx
Senin 9. Memonitor suhu tubuh Demam berkurang
09/12/2019 10.Menganjurkan tirah dari 39,8 C menjadi
15.30 baring 36,6 C
11.Memberikan kompres
12.Memberikan obat
penurun panas/demam
Senin 8. 1. Melakukan modifikasi Ibu klien
09/12/2019 lingkungan yang aman mengatakan anaknya
15.30 bagi klien. sudah tidak kejang
2. Mengajarkan keluarga lagi dan sudah bisa
upaya pencegahan cidera bermain.
3. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian obat
senin 9. 1. Memonitor tanda-tanda Klien tenang ketika
09/12/2019 ansietas ditemani oleh orang
15.30 2. Menemani pasien untuk tuanya
mengurangi kecemasan,
jika perlu
3. Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : An”Z”
Umur : 3 tahun
No.Rm :-
Dx medix :kejang demam
HR /TGL/JAM No Evalusi keperawatan TD
Dx
Senin 1. S : keluarga (ibu) mengatakan demam klien
09/12/2019 sedikit berkurang
16.00 wita O : klien masih teraba panas, Suhu 38 C
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : keluarga (ibu) mengatakan kejang yang
dialami oleh klien tidak sekuat seperti
saat klien belum mendapatkan tindakan
apapun
O : - klien tampak tertidur dan masih terlihat
lemas
- Kejang masih ada
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
3. S : keluarga (ibu) mengatakan masih khawatir
dengan kondisi anaknya
O : Ibu klien tampak cemas
A : Masalah Keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan