SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 56/DS/08/I/2016

Yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Carenang Kabupaten Serang,
Menerangkan bahwa :

Nama : SOLAHUDIN

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 03 April 1990

Alamat : Kp. Kidongdong Pasir RT/RW : 006/002

Ds. Mekarsari Kecamatan Carenang Kabupaten Serang

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami, dan menurut catatan yang ada serta
sepengetahuan kami orang tersebut termasuk keluarga tidak mampu (Prasejahtera) untuk itu kami
mohon kepada pihak PUSKESMAS / RSUD untuk dapat memberikan keringanan dalam hal
pembiayaan pengobatan serta perawatan kepada Istri/Anak/Orang Tua, yang bernama :

Nama : JULEHA dan BAYI

Umur : 20 Tahun dan 1 Hari

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Carenang, 22 Januari 2016

Mengetahui Kepala Desa Mekarsari
Camat Carenang

…………………………………….. NAHUDI
NIP. NIP.