LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN

TAHUN.......
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

JML STATUS
JUMLAH ORANG YANG JML TINGKAT PENDIDIKAN
PERKAWINAN
NO DESA/ KELURAHAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN
HEPATITIS C SD SMTP SMTA PT M
1 2 3 4 5 6 7 8
KAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C
TAHUN................

JML STATUS JUMLAH HASIL

JUMLAH KELOMPOK UMUR
PERKAWINAN PEMERIKSAAN ANTI HCV
TM 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR
9 10 11 12 13 14 15 16 17

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

.....................................................
 Hep. 06. Pkm

JUMLAH YANG
DIRUJUK

18

........................
as.......................

..........................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LAN
TAHUN...........

KABUPATEN :
TRIWULAN :

JML TINGKAT PENDIDIKAN JML STATUS

JUMLAH ORANG YANG PERKAWINAN
NO PUSKESMAS MELAKUKAN PEMERIKSAAN
HEPATITIS C SD SMTP SMTA PT M
1 2 3 4 5 6 7 8
KAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C
TAHUN................

JML STATUS JUMLAH KELOMPOK UMUR JUMLAH HASIL

PERKAWINAN PEMERIKSAAN ANTI HCV
TM 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR
9 10 11 12 13 14 15 16 17

...................................................
Kepala Dinkes Kab/Kota.......................

.....................................................
 Hep. 06. Kab/Kota

JUMLAH YANG
DIRUJUK

18

........................
ab/Kota.......................

..........................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI P
TAHUN................

PROVINSI :
TRIWULAN :

JUMLAH ORANG STATUS

YANG MELAKUKAN PENDIDIKAN
NO KABUPATEN PERKAWINAN KELO
PEMERIKSAAN
HEPATITIS C SD SMTP SMTA PT M TM 10 -14 TH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Hep. 06.Prov
ANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C
N................

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN JUMLAH YANG
KELOMPOK UMUR ANTI HCV DIRUJUK
15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR
11 12 13 14 15 16 17 18

...................................................
Kepala Dinkes Prov.......................

.....................................................
 REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN B
TAHUN.........
SEMESTER :

JUMLAH ORANG YANG PENDIDIKAN STATUS PERKAWINAN

NO PROVINSI MELAKUKAN PEMERIKSAAN
HEPATITIS C SD SMTP SMTA PT M
1 2 3 4 5 6 7 8
LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C
TAHUN................

JUMLAH HASIL
STATUS PERKAWINAN KELOMPOK UMUR
PEMERIKSAAN ANTI HCV
TM 10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 -59 TH > 60 TH R NR
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hep. 06.Nas

JUMLAH YANG
DIRUJUK

18