Anda di halaman 1dari 9

Rencana Keperawatan

Tgl/ No Dx. Kep Tujuan Intervensi TTD


Jam
07/02/ 1 Ketidakefektifan NOC: NIC:
2020 pola napas  Respiratory status : Ventilation Oxygen Therapy
berhubungan dengan  Respiratory status : Airway 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
15.00 keletihan otot patency trakea
pernapasan  Aspiration Control 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
Definisi : Inspirasi 3. Atur peralatan oksigenasi
dan atau ekspirasi 4. Monitor aliran oksigen
yang tidak memberi 5. Pertahankan posisi pasien
ventilasi adekuat 6. Monitor adanya kecemasan pasien
Batasan terhadap oksigenasi
karakteristik :
 Pernafasan
abnormal
 Perubahan
ekskursi dada
 Bradipnea
 Mengambil
posisi tiga titik
 Penurunan
ventilasi semenit
 Penurunan
tekanan
inspirasi/ekspiras
i
 Penurunan
kapasitas vital
 Peningkatan
diameter
anterior-posterior
 Pernafasan
cuping hidung
 Menggunakan
otot pernafasan
tambahan
 Bradipneu
 Takipneu
 Dispneu
 Orthopnea
Faktor yang
berhubungan :
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Keletihan
 Hiperventilasi,
Hipoventilasi
sindrom
 Nyeri
 Obesitas
 Keletihan otot
pernapasan
07/02/ 2 Ketidakefektifan NOC: NIC :
2020 bersihan jalan nafas  Respiratory status : Ventilation Airway Management
15.00 berhubungan dengan  Respiratory status : Airway 1. Posisikan pasien untuk
benda asing dalam patency memaksimalkan ventilasi
jalan napas  Vital sign Status 2. Identifikasi pasien perlunya
Definisi pemasangan alat jalan nafas buatan
Ketidakmampuan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
untuk membersihkan 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
sekresi atau suction
obstruksi dari 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
saluran pernafasan suara tambahan
untuk 6. Berikan bronkodilator bila perlu
mempertahankan 7. Berikan pelembab udara Kassa basah
kebersihan jalan NaCl Lembab
nafas 8. Atur intake untuk cairan
Batasan mengoptimalkan keseimbangan.
Karakteristik : 9. Monitor respirasi dan status O2
 Tidak ada batuk Vital sign Monitoring
 Suara nafas 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
tambahan 2. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 Perubahan bandingkan
frekuensi nafas 3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
 Perubahan irama selama, dan setelah aktivitas
nafas 4. Monitor kualitas dari nadi
 Sianosis 5. Monitor frekuensi dan irama
 Kesulitan pernapasan
berbicara atau 6. Monitor suara paru
mengeluarkan 7. Monitor pola pernapasan abnormal
suara 8. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Penurunan bunyi kulit
nafas 9. Monitor sianosis perifer
 Dispneu 10. Identifikasi penyebab dari perubahan
 Sputum dalam vital sign
jumlah yang
berlebihan
 Batuk yang tidak
efektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbuka
lebar
Faktor yang
berhubungan
dengan:
 Mukus
berlebihan
 Terpajan asap
 Benda asing
dalam jalan
napas
 Sekresi yang
tertahan
 Perokok pasif
 Perokok
A. Implementasi

Kode Respon
Tgl/
Dx. Tindakan Keperawatan TTD
Jam
Kep
08/10/2 1 dan 2 1. Mengkaji KU dan TTV klien S : ibu klien
019 2. Memaksimalkan posisi klien dalam mengatakan klien
ventilasi masih sesak dan
3. Menganjurkan keluarga klien untuk batuk
memaksimalkan posisi ventilasi klien O:
4. Kolaborasi pemberian diit - KU baik
- Pasien sadar,
menangis dan
gerak aktif
TTV
- N : 118
x/menit
- S : 37,4°C
- RR : 24
x/menit
- SpO2 : 97 %
09/10/2 1 dan 2 1. Mengkaji KU dan TTV klien S : ibu klien
019 2 2. Memaksimalkan posisi klien dalam mengatakan sesak
ventilasi berkurang namun
3. Mengajarkan keluarga klien cuci batuk masih ada
tangan yang baik dan etika batuk O :
yang benar - KU baik,
4. Memberikan injeksi IV lewat infus menangis dan
Inj Ampicilin 4x 200mg gerak aktif
Inj dexametasone 2mg/ 8 jam TTV
Inj gentamicin 1 x 60mg N : 103 x/menit
Pemberian bronkodilator sesuai S : 37°C
program RR : 22 x/menit
Flexo/ 8 jam SpO2 : 98%
10/10/2 1 dan 2 1. Mengkaji KU dan TTV klien S : ibu klien
019 2. Memaksimalkan posisi klien dalam mengatakan klien
ventilasi sudah tidak sesak
3. Mengevaluasi keluarga klien namun masih
mengenai cuci tangan yang baik dan batuk
etika batuk yang benar O:
4. Memberikan injeksi IV lewat infus - KU baik,
Inj Ampicilin 4x 200mg menangis dan
Inj dexametasone 2mg/ 8 jam gerak aktif
Inj gentamicin 1 x 60mg -TTV
Pemberian bronkodilator sesuai N : 116 x/menit
program S : 36,5°C
Flexo/ 8 jam RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
B. Evaluasi

Tgl/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD


Dx Kep
03/09/2019 1, 2 S : ibu klien mengatakan klien
masih sesak dan batuk
O:
- KU baik
- Pasien sadar, menangis dan gerak
aktif
TTV
- N : 118 x/menit
- S : 37,4°C
- RR : 24 x/menit
- SpO2 : 97 %
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
04/09/2019 1, 2 S : ibu klien mengatakan sesak
berkurang namun batuk masih ada
O:
- KU baik, menangis dan gerak
aktif
TTV
N : 103 x/menit
S : 37°C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
05/09/2019 1, 2 S : ibu klien mengatakan klien
sudah tidak sesak namun masih
batuk
O:
- KU baik, menangis dan gerak
aktif
-TTV
N : 116 x/menit
S : 36,5°C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi