Anda di halaman 1dari 30

[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]

UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019


DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...................................................................................................................................................1
BAB I............................................................................................................................................................3
PENDAHULUAN...........................................................................................................................................3
A. Pengertian Rekam Medis.....................................................................................................................3
B. Kegunaan Rekam Medis......................................................................................................................4
Isi Rekam Medis.......................................................................................................................................6
D. Sifat Rekam Medis...............................................................................................................................8
E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis...............................................................................................8
BAB II...........................................................................................................................................................9
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN...................................................................................................................9
1. Pemberian Nomor Rekam Medis........................................................................................................9
2. Pemberian indentitas pasien dewasa.................................................................................................9
4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (UGD).......................................10
BAB III........................................................................................................................................................11
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN....................................................................................................11
A. Penulisan Nama Pasien.....................................................................................................................11
B. Kartu Index Utama Pasien.................................................................................................................12
BAB IV........................................................................................................................................................14
SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS........................................................................................14
1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis...................................................................................................14
A. Sentralisasi.....................................................................................................................................15
B. Desentralisasi.................................................................................................................................15
2. Penjajaran Berkas Rekam Medis....................................................................................................15
3. Kode Warna...................................................................................................................................17
4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.............................................................17
BAB V.........................................................................................................................................................20
PEMINJAMAN, PENCATATAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS..........................................................20
1. Peminjaman berkas rekam medis..................................................................................................20
2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan.............................................................20
3. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide).........................................................................20
4. Fungsi Out Guides adalah..............................................................................................................21
5. Pengiriman berkas rekam medis....................................................................................................21
6. Pengembalian berkas rekam medis...............................................................................................21
7. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis.........................................................21
8. Pemeliharaan berkas rekam medis................................................................................................21
9. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis........................................................................22
BAB VI........................................................................................................................................................23
PROSEDUR PASIEN DIRAWAT....................................................................................................................23

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 1
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat).....................................................................23
2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan :.......................................................................................23
3. Prosedur peneriman pasien di UGD...............................................................................................23
4. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap..............................................................24
4. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang.......................................................................24
5. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit......................................................................24
6. Ketentuan dan prosedur konsul pasien.........................................................................................24
7. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa...............................................................................24
BAB VII.......................................................................................................................................................25
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS..........................................................................................25
1. Pencatatan rekam medis...............................................................................................................25
2. Penulisan symbol ,singkatan dan tanda khusus.............................................................................25
3. Ringkasan selama dirawat.............................................................................................................25
4. Ketentuan dan proses Infomed Consent.......................................................................................25
5. Laporan kecelakaan.......................................................................................................................25
6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri )..............................................................25
BAB VIII......................................................................................................................................................27
SISTEM PELAPORAN..................................................................................................................................27
1. Laporan internal berkala................................................................................................................27
2. Laporan eksternal berkala.............................................................................................................27
3. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)..................................................................................................27
BAB IX........................................................................................................................................................30
PENUTUP...................................................................................................................................................30

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 2
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan


pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan
maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan
milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter
maupun bagi rumah sakit.

Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat


pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga
medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di
rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran
ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu.

Definisi

Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah


sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien
yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien ,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang


identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya


sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh
petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari
pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan
lainya.(Depkes.97=6)

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 3
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
B. Kegunaan Rekam Medis

a. Administrative value
Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting.
Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis
dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM.
Ini menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang
berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan
organisasi.

b. Legal value
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM
merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi
dokter/rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan
bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung. Dapat
dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah
sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga.

c. Financial or Fiscal value


Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan
berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa
pemeriksaan . Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai
perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.

d. Research value
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua
penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain,
bersal dari data yang diambil dari RM.

Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM
yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap,
sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian

e. Education value
Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan
informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang
di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan
dan pengajaran

f. Documentary value
Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan,
ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil
ECG, EEG dan lain-lain.

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis


adalah :

1. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke


dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum
sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas
medis.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 4
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019

2. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum


disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan
keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis
dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi
bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana.

3. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam


medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik
kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang
ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi izin.
Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen
dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang
bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari
prosedur yang dilaksanakan.

Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam


medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan
dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan


keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua
diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus
dicatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.

2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada


sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.

Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap
dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.

1. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan


analisa klinis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien.

2. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta


ditanda tangani oleh pemeriksa.

3. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan


harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

4. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan


staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 5
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
konsultasi, mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik
terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

5. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara


lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat
prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara
lengkap.

Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi &
pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda
tangan.

10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi
ringkasan tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama
pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan
selanjutnya.

11. Bila otopsi dilakukan, diagnose sementara/diagnose anatomi, dicatat


segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus
dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

12. Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas


pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu
pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu
pelayanan medik terletak pada dokter. (Dep Kes 97 :113-114).

Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM :


1) unsur informasi,
2) unsur proses pembuatannya,
3) unsur pemilikan /kemanfaatannya,
4) unsur sistematika isi rekam medis,
5) organisasi pengelolaan dan tanggung jawab, dan
6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.

Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang


rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat
perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan
informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan alat bukti
menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau
perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai
sebagai bukti. (Bambang P : 114)

Isi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan


pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensinya.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 6
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain
foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya.

1. Rekam Medis Rawat Inap

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen


tentang:

- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

2. RekamMedis Pasien Rawat Jalan


Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis/masalah
- Persetujuan tindakan medis (bila ada)
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Rekam medis Pasien UGD


Rekam medis untuk pasien UGD memuat :

- Identitas pasien
- Anamesa pasien
- Status umum / vital sign
- Pemeriksaan fisik / penunjang
- Triage
- Gambar fisik

4. Diagnosa kerja
5. Rencana terapi
6. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis


atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter
gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

D. Sifat Rekam Medis

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 7
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini adalah, bagi
siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam
medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari


pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang,
dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran
serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 8
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam


pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk
berobat.

Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi
pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh
pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap,
emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Baik itu untuk pasien bayi, atau
untuk pasien orang dewasa.

Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus


berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap,
emergensi ataupun rawat jalan. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang
pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP
(Kartu Indeks Utama Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin
digunakan untuk nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah
terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen
Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien.

Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja.
Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di
satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari
berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang
rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau
asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila tidak
mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka
penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik
berkas rekam medis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui
nomor unik rekam medis yang satu ini.

2. Pemberian indentitas pasien dewasa

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang


mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap,
ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas

pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang
tua, pekerjaan, dll.

Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena
hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal
penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 9
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (UGD)

Pemberian identitas ini dari pihak UGD hanya menyalin identitas dari pihak
pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit UGD mengikuti
nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana
penomoran ini mengikuti dari rekam medis. Begitupun untuk pengisian
dokumen rekam medis di UGD, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang
diberikan kepada pasien.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 10
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama Pasien

Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering


dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara
penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam
Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali
apabila diperlukan.

Tata Cara:

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama


keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama
diri.
Contoh:
Pramono Sastrosudarmo ditulis: Pramono Sastrosudarmo

b. Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis


lengkap
Contoh:
Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri
c. Nama Orang Indonesia bermarga, suku, ditulis marga di
belakang namanya sendiri.
Contoh:
Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap
d. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau
nama suami, ditulis nama suami
di belakang namanya sendiri.

Contoh:

Anna Matovani Endang Budiono

2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap

Contoh:
-Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan
-Kim II Sung ditulis Kim II Sung
-Robert Liem ditulis Robert Liem

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 11
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi
dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan.

Contoh:
-Haji Amir ditulis Haji Amir
-Fx. Suwandi ditulis Fx Suwandi
-Pdt. Suherman, STh ditulis Pdt Suherman, STh

4. Gelar-gelar

a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama


sendiri
Contoh :
RA. Kartini ditulis RA Kartini
b. Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah
tanda koma.
Contoh:
Hernowo Sastrosudomo, SH
c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama

Contoh :

Mayor Suyono ditulis Suyono,(mayor)

B. Kartu Index Utama Pasien

Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua
penderita yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi :

1. Halaman depan :
a. Nama Lengkap ,
b. jenis kelamin,
c. Umur
d. Alamat
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Tempat Tanggal lahir
h. Nama Ayah
i. Pekerjaan
j. Nomor Rekam Medis
k. Nomor Registrasi

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 12
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
1. Halaman Belakang :

a. Tanggal masuk ,
b. Tanggal keluar
c. Kode Diagnosis
d. Kode Dokter
e. Nomor Rekam Medik
f. Ruang

3. Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )

Cara penyimpanan :

Disimpan dalam kotak / laci dan disusun secara alphabet.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 13
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB IV
SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis,


berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu,
karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang
ditunjuk dalam UU No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan,
maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman
dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat
yang digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman
(Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima).
Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang
tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan
arsip.

Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang


bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap
folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara
individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyimpanan,
folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya.
Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk
menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder
disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor
rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis.

Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:

a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam


medis yang disimpan dalam rak filling.
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c) Mudah pengembaliannya.
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan
fisik, kimiawi dan biologi.

Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan


mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya
tenaga ahli dan kondisi organisasi.

Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data
hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap
dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut
secara kronologis.

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 14
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
A. Sentralisasi

B. Desentralisasi

Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah


Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi.
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik
seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu
folder (map).

Kelebihan cara ini yaitu:

a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan


karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasi.
e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan,
karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu
folder.

Kekurangan cara ini yaitu:

a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam,
karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka
24 jam.

2. Penjajaran Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak


ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran
berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara
yaitu:

A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)


B. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF)
C. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF)

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 15
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem
Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Sistem penjajaran dengan sistem
angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih
dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi
(section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00;
01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada
setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis
dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary
digit) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya)
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua
(secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir
sebagai digit ketiga (tertiary digit). Contoh nmor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

04 17 86

Angka ke Tiga Angka ke Dua Angka Pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama


dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka
ke dua, kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.

Kelebihan Sistem TDF:

a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara


merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-
desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi:
section 00-24, section 25-49, section 50-74, dan section 75-99.
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam
medis.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 16
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulya rak-rak kosong.
g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.

Kekurangan Sistem TDF:

a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem


angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan
menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas
dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.

3. Kode Warna

Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak.


Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan
disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem

penjajaran TDF atau MDF, dapat diberi kode warna sesuai dengan 2
angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka
kelompok akhir). Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda
warna tertentu yaitu:

4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem


pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang
Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No.
H.K.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Tujuan
utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan
mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Untuk
itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna rekam
medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.

A. Penyisiran Berkas Rekam Medis.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 17
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin
terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran
yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula
dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya
diretensi.

B. Retensi Berkas Rekam Medis.

Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan


memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan
berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya
adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk
kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan
oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap
bulan, tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam
medis yang disimpan. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus
disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan
cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir
(Terminal Digit Filing = TDF). Bagian Rekam Medis RS PKU
Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan,
rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau
sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-
aktif. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru
kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan.

C. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian


terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan
atau sudah boleh dimusnahkan.

Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam
medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana
pelayanan kesehatan. Tim Pemusnah berkas rekam medis
mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam
penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan
nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari :
Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua, petugas
rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari
unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.

Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang
dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator
yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu

a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 18
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum,
Keuangan dan Iptek.

c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 19
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB V
PEMINJAMAN, PENCATATAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

1. Peminjaman berkas rekam medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari
tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut
dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu adanya pencatatan
supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis
berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bilamana harus
dikembalikan. Berkas rekam medis bersifat tertutup, oleh sebab itu perlu diatur
prosedur peminjamannya, baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi.
Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain: Siapa yang
berwenang memberi ijin peminjaman, Siapa yang diperbolehkan meminjam,
Penetapan jangka waktu peminjaman, Tata cara peminjaman, semua peminjam
harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya
pengaturan tersebut, maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan
dengan tertib dan lancar. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan
dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Lembar
peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-masing
sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh
petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis,
berfungsi sebagai bukti peminjaman. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II
(hijau) disertakan pada peminjam.

2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan

Pelaksanaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan


dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada
tracer (out guide)

3. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide)

Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk


dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak penyimpanan.
Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain
(menyolok)

Bentuk-bentuk out guides :

a. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM


dan lembar lepas.
b. Kertas tebal untuk mencatat No. RM, Nama Pasien, dan peminjam serta
tanggal pinjam.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 20
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
4. Fungsi Out Guides adalah

a. Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan.


b. Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar
dari tempat penyimpanan.
c. Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip
d. Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file.
e. Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk
sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM
f. Dibuat dari karton /plastik tebal
g. Jens-jenis guide :
1. Guide pertama (main guide)
2. Guide ke-dua (sub-guide
3. Guide ke-tiga sub-sub guide
4. Di belaklang subguide atalah tab folder.

5. Pengiriman berkas rekam medis

Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam


medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-
ruangan

6. Pengembalian berkas rekam medis

Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas


rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan
kembali berkas rekam medis ke filling.

7. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis

Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam


medis yaitu :

1. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis

2. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi


pengambilan berkas rekam medis

3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis

8. Pemeliharaan berkas rekam medis


Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 21
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran
2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif
3. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas
rekam medis masih berjalan aktif

9. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis

Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus


mengandung isian yang cukup tentang :

- Identitas pasien
- Kepastian diagnosis dan terapi
- Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Informasi berkas rekam medis diatur dalam :

1. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan


rahasia kedokteran
2. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja
membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau
pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam
pidana .”
3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum,
yang membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang
yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti
kerugian tersebut. “
4. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab
untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi
juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang
berada dibawah pengawasannya. “

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari


rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasian
ini, akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini
ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 22
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB VI
PROSEDUR PASIEN DIRAWAT

1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat)


2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan :

Pasien baru

a. Menyiapkan form rekam medis rawat jalan


b. Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari
KTP,SIM, atau identitas lainnya
c. Memberikan kartu berobat kepada pasien
d. Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang
dikehendaki
e. Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian
diserahkan ke klinik yang dikehendaki
f. Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk
menunggu diklinik yang dikehendaki

Pasien lama tanpa perjanjian

a. Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan


menanyakan kartu berobat yang dulu
b. Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang
dikehendaki
c. Mengambil berkas rekam medis kemudian
diserahkan keklinik dikehendaki.
d. Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk
menunggu diklinik yang dikehendaki.

Pasien lama dengan perjanjian

a. Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan


menanyakan kartu berobat yang dulu
b. Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki
c. Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang
dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien

3. Prosedur peneriman pasien di UGD

a. Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran


b. Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form UGD
c. Memeriksa pasien
d. Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap)

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 23
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019

4. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap

a. Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar


Dirawat) dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll
b. Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer
c. Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki

4. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang

a. Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat


b. Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat
c. Pasien pulang

5. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit

a. Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap


b. Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan
meninggalkan jaminan sebagai anggunan

6. Ketentuan dan prosedur konsul pasien

a. Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.


b. Setelah konsul,adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.

7. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa

a. Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat


b. Pasien/keluarga pasien,mengisi blangko APS dan mengisi kolom
alas an pulang paksa karena ( Biaya, Kondisi dan Lain-lain)
c. Menyelesaikan administrasi rumah sakit.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 24
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan rekam medis


- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di
rumah sakit
- Pengisian RM harus lengkap
- Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf

2. Penulisan symbol ,singkatan dan tanda khusus


- Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh tim RM
- Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan

3. Ringkasan selama dirawat


Isi :
- Nama dan identitas pasien
- Nomor registrasi dan nomor rekam medis
- Perkembangan
- Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose
- Diagnosis akhir
- Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di
Rumah Sakit Kegunaan :
- Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas
yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali
- Untuk bahan penilaian pelayanan medis
- Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter,
perusahaan), dengan persetujuan pasien
- Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien

Cara Pengisian Resume :

- Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini


- Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen
- Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan
- Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit
- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan
- Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat
- Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan
dilembar belakang ringkasan masuk keluar

4. Ketentuan dan proses Infomed Consent


5. Laporan kecelakaan
6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri )
7. Catatan observasi pasien
8. Catatan perkembangan pasien
9. Penulisan diagnose

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 25
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019

10. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas


tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien
a. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup
insani.
b. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk
kepentingan pasien. Jika ia tidak mampu melaksanakan
pemeriksaan dan pengobatan, ia wajib merujuk pasien ke dokter/
rumah sakit lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit
tersebut.
c. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat, sebagai suatu
tugas kemanusiaan.
d. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
e. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan
dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan
keyakinannya.
f. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan
ekonomi pasien.
g. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis, tetapi
jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis, sebagai
akibat hubungan yang tidak proporsional.
h. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar
profesi, yang diberlakukan di RS. William Booth semarang.
i. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap
(inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan
tindakan medic pada pasien tersebut.
j. Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan
pasien dengan baik, lengkap, benar, secara berkesinambungan

11. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara


lengkap ,benar ,jelas ,akurat ,tepat waktu,tanpa coretan

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 26
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB VIII
SISTEM PELAPORAN

1. Laporan internal berkala

Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara


manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi
data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk
dibuatkan table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit, laporan ini meliputi laporan tahunan, yang dilaporkan direktur dan
pemilik rumah sakit (MKKM)

2. Laporan eksternal berkala


Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan
cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara
merekapitulasi
data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk
dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan.
Pelaporannya antara lain :

3. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)


Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan,baik dari
ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap,
ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing.
Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan
tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit,
pengolahan ini dilakukan secara manual.
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b).

Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi
berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian
didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Hal ini
dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses
indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut
DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Dalam membuat
laporan untuk RL 2a dan 2b, harap diperhatikan tentang koding yang
hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Misalnya di RL 2a, untuk
koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah melahirkan tentunya
tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Di RL 2b juga tidak ada koding
untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke RL 2a. Juga
harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu,
misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau
penyakit yan g berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD-10,
maka untuk kode 0, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga hanya
untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit
prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat kelamin pria
lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari, juga harap diperhatikan,
misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bias
digunakan kode P. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 27
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. Karena pada
umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh,

Untuk membuat laporan, selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku,


bisa diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10
(sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap
diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan
normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun control dan
imunisasi serta lainya, tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit.
Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut, maka dapat
dibuatkan table atau grafik dalam bentuk pie, untuk melihat secara
jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien.

5. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu


Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1).

Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan


penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap
bulan. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini, dapat di ranking
penyakit menular mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias berupa
tabel atau grafik, sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut.

6. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL


2.1), Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri
(RL 2.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien
Perinatal (RL 2.3).

Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien
setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom
sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam
Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah
kiri. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10
setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan Nopember. Untuk
selanjutnya bila memerlukan data tentang RL 2.1, 2., dan 2.3,
dapat dibuatklan rekapitulasinya, misalnya dengan dibuatkan data
yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien, sehingga dari
periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang
lebih banyak diderita pasien.

7. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3)


yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan
fasilitas yang ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan
pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani
pasien. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur
dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau
subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 28
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
6. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit),
disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah
sakit, baik tenaga dokter, perawat maupun petugas lainnya.
Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter,
perawat atau yang lainnya, misalnya : Penyajian data tentang
tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit, bisa diambil
data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja, kemudian dipilah
menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga
medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lain seperti yang ada di RL
4 halaman 1 s/d 4. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang
lainnya. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah
pasien yang dirawat setiap hari.

7. Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan)


dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan sendiri
tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah
sakit vertikal.

8. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit.


Laporan ini berisi jumlah, umur, kapasitas, kondisi dan izin
operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit.
Dengan format RL 5 ini, rasanya sudah cukup untuk menilai
suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan.

9. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit)


dapat disajikan tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi
selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah
sakit. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan.
Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi
yang terjadi. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing
infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan
mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi.

10. Laporan khusus sewaktu


Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur
maupun dinas kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 29
[PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS]
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA 2019
BAB IX
PENUTUP

Pendokumentasian rekam medis perlu didokumentasikan dalam untuk mengikuti


perkembangan penyakit dan evaluasi pengobatan ataupun penanganan, serta nantinya
akan digunakan untuk bahan perencanaan pemulangan pasien

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : Maret 2019

KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA


PROVINSI SUMATERA UTARA,

dr. REHULINA GINTING, M.Kes


Pembina IV.a
NIP. 19650107 199903 2 001

Dokumen ini berlaku di lingkungan UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara 30