NAMA : FEBRY A LIMA

NIM : PO 530 321 119 674

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

KASUS 3
Tn.F dibawa oleh keluarga ke IGD karena mengalami luka bakar, tersiram kuah
Bakso. Saat dikaji oleh perawat Venta, Tn.F mengalami luka bakar 40 % pada
dada, lengan kiri, dan telapak tangan kanan. pasien meringis kesakitan, mengeluh
kehausan, TTV : TD 80/60,Nadi : 110x/menit, RR: 28 x/menit, suhu : 35.8°C.
Dalam kondisi ini perawat melakukan kolaborasi dengan dokter jaga untuk
memberikan terapi cairan.
 FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI IGD
I No.Rekam Medis : 123456 Diagnosa Medis: Luka Bakar
D Nama : Tn.F Jenis Kelamin: Laki-laki
E Umur: 30
N Agama: Islam Status Perkawinan: Menikah
T Pendidikan: SMP
Pekerjaan: Tukang Bakso Sumber Informasi: Pasien
Alamat: Jl.Eltari
Tanggal Masuk: 4 April 2020 Jam Datang ke IGD: 09.00
Jam Pengkajian: 09.00

I
T
A
S
TRIAGE P1 P2 P3 P4
√
P GENERAL IMPRESSION
R Keluhan Utama: Pasien meringis kesakitan dan mengeluh kehausan
I Mekanisme Cedera: Pasien tersiram kuah bakso saat menyiapkan gerobak
M jualan bakso. Pasien mengalami luka bakar pada area dada, lengan kiri dan
E telapak tangan kanan.
√
R Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) : Baik Tidak Baik
AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
S Jalan Nafas: Paten NOC:
U Obstruksi: Tidak ada NIC:
R Suara Nafas: Vesikuler
V Keluhan Lain:
E
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Y
Gerakan Dada: Simetris NOC:
Irama Nafas: Teratur NIC:
Sesak Nafas: Tidak
Pola Nafas: Cepat
Retraksi Otot Dada: Tidak ada
Cuping Hidung: Tidak ada
Suara Nafas: Vesikuler
RR: 28 x/menit
Keluhan lain:
 CIRCULATION
Nadi: Teraba Lemah
Akral: Dingin, S: 35,8oC
Sianosis:Ya
CRT:<3 dtk
Perdarahan: Tidak ada
Lokasi:
Pucat: Ya
Kehilangan Cairan: Ya
Turgor: Jelek
Nyeri dada
TD: 80/60mmHg
MAP: 66,7
Rumus: ((2xDiastolik) +
Sistolik)/3
Keluhan Lain: Pasien
mengeluh kehausan, mukosa
bibir kering
DISABILITY
Respon: Baik
Kesadaran: Komposmentis
GCS: E:4 V:5 M:6
Pupil: Isokor
Refleks Cahaya: +/+
Kelumpuhan: Tidak ada
Nyeri Muskuloskeletal: Tidak
ada
Keluhan Lain:Klien
mengungkapkan nyeri.
P: Nyeri pada luka bakar
Q: Nyeri terasa seperti terbakar
R: pada area dada, lengan kiri
dan telapak tangan kanan
S: Skala nyeri 8 dari 10 (Nyeri
Diagnosa Keperawatan: Defisien volume
cairan b.d kehilangan cairan aktif
(evaporasi melalui luka bakar)
NOC: TTVdalam batas normal , Edema
berkurang, Balance cairan pasien baik,
Mukosa membran lembab
NIC:
1. Kaji warna kulit, suhu, dan kelembaban
kulit pasien.
2. Kaji adanya sianosis perifer.
3. Kaji membran mukosa klien untuk
mengindikasikan adanya perubahan
keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Ukur tekanan dan kualitas nadi pasien.
5. Evaluasi tanda dan gejala terjadinya
peningkatan atau penurunan suhu tubuh
6. Pantau adanya kehilangan cairan
7. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
yang terkait perubahan cairan atau
tingkat elektrolit
8. Berikan cairan yang adekuat
9. Berikan intake oral
10. Monitor status hemodinamik klien
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut b.d
agen cedera fisik (luka bakar)
NOC: nyeri berkurang , Tidak
mengerang atau menangis , Menggunakan
tindakan pencegahan nyeri
nonfarmakologik
NIC:
1. Lakukan pengkajian komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal terhdapat
nyeri
3. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik
4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
5. Kolaborasi pemberian medikasi nyeri
(Analgetik)
 berat)
T: Nyeri menetap dan tidak
berkurang
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan: Kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan
suhu ekstrem (air panas)
Deformitas: NOC: nyeri berkurang, lesi, inflamasi,
Contusio: eritema dan bula pada kulit berkurang
Abrasi: NIC:
Penetrasi: 1. Identifikasi karakteristik luka, lokasi
Laserasi: penyebab, eksudat, nekrosis, dan tanda-
Edema: tanda infeksi, dan Catat derajat
Keluhan Lain: kerusakan kulit
Luka bakar 40% 2. Atur posisi yang nyaman
pada aera dada, 3. Berikan tetanus toksoid jika diperlukan
lengan kiri dan 4. Pertahankan teknik steril selama
telapak tangan melakukan perawatan luka, secara
kanan tepat.
5. Bersihkan luka (debridement) dengan
normal saline secara tepat.
6. Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
7. Jelaskan pada klien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi
S ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:
E Riwayat Penyakit Saat Ini/ NOC:
C Alasan MRS: Pasien tersiram NIC:
O kuah bakso dan mengalami
N luka bakar
D Alergi: Tidak
A Medikasi seblum dibawa ke
R RS:
Y Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Tahun:
S Medikasi:
U Makan Minum Terakhir:
R Even/Peristiwa Penyebab:
V Tanda Vital:
E TD: 80/60mmHg
Y S: 35,8oC
N: 110 x/menit
RR: 28 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher: NOC:
Inspeksi: DBN NIC:
Palpasi: DBN
Dada:
Inspeksi: terdapat luka bakar
pada area dada
Palpasi: DBN
Perkusi: DBN
Auskultasi: Suara napas
Vesikuler
Abdomen:
Inspeksi: DBN
Palpasi: DBN
Perkusi: DBN
Auskultasi: Bising usus 10x/m
Pelvis:
Inspeksi: DBN
Palpasi: DBN
Ekstrmitas Atas/Bawah:
Inspeksi: terdapat luka bakar
pada area lengan kiri dan
telapak tangan kanan
Palpasi:
Neurologis:
PEMERIKSAAN Diagnosa Keperawatan:
DIAGNOSTIK
RONTGEN: NOC:
CT-SCAN: NIC:
USG:
EKG:
ENDOSKOPI:
BGA:
DL:

Tindakan/Pengobatan: Terapi cairan yang diberikan:

Rumus Baxter :
Pemberian cairan dalam 24 jam:
4ml x BB (kg) x %Luas luka bakar
BB: 60kg, luas luka bakar 40%
 4 ml x 60 x 40 = 9600ml/24 jam
Pada 8 Jam pertama:
½ x 9600ml = 4.800ml/8 jam
Tetesan infus:
Total cairan x Faktor tetes
Jlh TPM =
waktu ( jam ) x 60 menit
4800 x 20
Jlh TPM =
8 x 60 menit
96.000
Jlh TPM =
480 menit
= 200 tetes per menit
Pada 16 Jam berikutnya:
½ x 9600ml = 4.800/16 jam
Tetesan infus:
Total cairan x Faktor tetes
Jlh TPM =
waktu ( jam ) x 60 menit
4800 x 20
Jlh TPM =
16 x 60 menit
96.000
Jlh TPM =
960 menit
= 100 tetes per menit
Tanggal Pengkajian: TANDA TANGAN PENGKAJI
4/4/2020 Jam: 09.00 ( FEBRY A LIMA )

ANALISA DATA
Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
DS: Pasien mengeluh haus dan lemas Kehilangan cairan aktif Defisien
DO: wajah tampak pucat, membran volume cairan
mukosa kering, TD: 80/60mmHg,
N:110x/menit, S: 35,8oC
DS: Pasien mengungkapkan nyeri Agens cedera fisik Nyeri akut
pada area luka bakar
DO: Pasien tampak meringis, tampak
melindungi area nyeri
DS: Pasien mengatakan tersiram kuah Suhu ekstreme Kerusakan
bakso, dan nyeri pada area luka integritas
DO: Tampak luka bakar pada area jaringan
dada, lengan kiri dan telapak tangan
kanan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Defisien Goal: Pasien tidak NIC : Manajemen 1. Mengetahui
volume akan mengalami cairan dan elektrolit tanda-gejala syok
cairan kekurangan volume 1. Kaji warna kulit, 2. Sianosis
berhubunga cairan selama dalam suhu, dan menujukan
n dengan perawatan kelembaban kulit adanya hipoksia
kehilangan Objektif: Kehilangan pasien. 3. Mengindikasikan
cairan aktif cairan aktif tidak 2. Kaji adanya adanya perubahan
(evaporasi terjadi selama dalam sianosis perifer. keseimbangan
melalui perawatan 3. Kaji membran cairan dan
luka bakar) Kriteria hasil: mukosa klien elektrolit
Dalam waktu 1x8 4. Ukur tekanan dan 4. Identifikasi tanda
jam perawatana kualitas nadi syok
diharapkan pasien pasien. 5. Menjaga
akan: 5. Evaluasi tanda dan kestabilan suhu
1. Tekanan darah, gejala terjadinya tubuh
RR, dan suhu peningkatan atau 6. Mengindikasi
tubuh dalam penurunan suhu kebutuhan cairan
batas normal tubuh 7. Mengetahui hasil
2. Edema di area 6. Pantau adanya pemeriksaan
luka bakar kehilangan cairan kadar eletrolit
berkurang 7. Pantau hasil 8. Menjaga
3. Balance cairan pemeriksaan keseimbangan
pasien baik laboratorium yang cairan tubuh
4. Urin output 0,5- terkait perubahan 9. Menjaga
1 cc/kgBB cairan atau tingkat keseimbangan
5. Mukosa elektrolit cairan tubuh
membran 8. Berikan cairan 10. Mengetahui
 lembab yang adekuat adanya
9. Berikan intake oral kekurangan/kele
10. Hitung balance bihan cairan
cairan dengan
tepat
2 Nyeri akut Goal: Pasien akan NIC : Manajemen 1. Mengetahui
b.d agen terbebas dari nyeri nyeri tingkat nyeri
cedera fisik akut selama dalam 1. Lakukan 2. Mengetahui
(luka bakar) perawaatan pengkajian tingkat nyeri
Objektif: Agens komprehensif 3. Membina
cedera fisik akan 2. Observasi reaksi hubungan saking
berkurang selama non verbal percaya
dalam perawatan terhadap nyeri 4. Memberikan rasa
Kriteria hasil: 3. Gunakan strategi nyaman dan
Dalam waktu 1x8 komunikasi meminimalkan
jam perawatana terapeutik penggunaan
diharapkan pasien 4. Ajarkan prinsip analgetik
akan: dari manajemen 5. Mengurangi nyeri
1. Melaporkan nyeri nyeri yang tidak dapat
berkurang 5. Kolaborasi diatasi dengan
2. Tidak mengerang pemberian teknik
atau menangis medikasi nyeri nonfarmakologi
3. Menggunakan (Analgetik)
tindakan
pencegahan nyeri
nonfarmakologi
4. Melaporkan nyeri
terkontrol
3 Kerusakan Goal: Kerusakan NIC Perawatan 1. Mengetahui jenis,
integritas integritas jaringan luka: kondisi dan
jaringan akan berkurang 1. Identifikasi tingkat keparahan
 berhubunga selama dalam karakteristik luka, luka, serta tanda-
n dengan perawatan lokasi penyebab, tanda infeksi:
suhu Objektif: Perubahan eksudat, nekrosis, bengkak, panas,
ekstrem (air suhu ekstreme tidak dan tanda-tanda kemerahan, nyeri,
panas) terjadi selama dalam infeksi, dan Catat perubahan fungsi
perawatan derajat kerusakan 2. Memberi
Kriteria hasil: Dalam kulit kenyamanan
waktu 3x24 jam 2. Atur posisi yang 3. Mencegah
perawatan nyaman terjadinya tetanus
diharapkan pasien 3. Berikan tetanus 4. Mencegah infeksi
akan: toksoid jika silang
1. Rasa nyeri diperlukan 5. Memberikan rasa
berkurang pada 4. Pertahankan teknik nyaman dan
luka steril selama mencegah infeksi
2. Ukuran lesi pada melakukan lanjutan pada
kulit klien perawatan luka, luka
berkurang secara tepat. 6. Mengurangi
3. Inflamasi pada 5. Bersihkan luka resiko infeksi
luka berkurang (debridement) 7. Memberi
4. Eritema kulit dengan normal pengetahuan
sekitarnya saline secara tepat. kepada pasien
berkurang 6. Berikan balutan dan keluarga
5. Tidak tampak oklusif tanpa
bula pada luka melakukan tekanan
7. Jelaskan pada klien
dan keluarga
tentang tanda dan
gejala infeksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
1 Defisien 09.15 Mengkaji warna kulit, suhu, dan S: Pasien mengatakan
volume kelembaban kulit pasien: warna rasa haus berkurang
cairan kulit pucat,suhu 35,8oC
berhubungan 09.25 Mengkaji adanya sianosis perifer O: Membran mukosa
dengan 09.35 Mengkaji membran mukosa klien: tampak lembap, tidak
kehilangan terdapat sianosis pada bibir ada edema, TTV dalam
cairan aktif 09.40 Mengukur tekanan dan kualitas batas normal, tampak
(evaporasi nadi pasien: TD: 80/60mmHh, N: sianosis pada mukosa
melalui luka 110x/m bibir
bakar) 09.50 Memantau adanya kehilangan
cairan A: Masalah belum
10.00 Memberikan cairan yang adekuat teratasi
melalui akses intravena sesuai
indikasi P: Intervensi
10.10 Memberikan intake oral dilanjutkan di ruang
10.20 Memantau hasil pemeriksaan perawatan
laboratorium yang terkait
perubahan cairan atau tingkat
elektrolit
2 Nyeri akut 09.10 Menggunakan komunikasi S:Pasien mengatakan
b.d agen terapeutik nyeri sedikit berkurang
cedera fisik 09.25 Melakukan pengkajian
(luka bakar) komprehensif: P: Nyeri pada luka O:Pasien tampak
bakar, Q: Nyeri terasa seperti meringis dan
terbakar, R: pada area dada, melindungi area nyeri,
lengan kiri dan telapak tangan Skala nyeri 7 dari 10
kanan, S: Skala nyeri 8 dari 10 (Nyeri sedang)
(Nyeri berat), T: Nyeri menetap
dan tidak berkurang A: Masalah belum
09.30 Mengobservasi reaksi non verbal teratasi
 terhdapat nyeri: Pasien tampak
meringis kesakitan dan melindungi P: Intervensi
area nyeri dilanjutkan di ruang
09.35 Mengajarkan teknik manajemen perawatan
nyeri Relaksasi napas dalam
09.40 Kolaborasi pemberian Analgetik
sesuai indikasi
3 Kerusakan 09.30 Mengidentifikasi karakteristik S: Pasien mengatakan
integritas luka, lokasi penyebab, eksudat, masih terasa perih
jaringan nekrosis, dan tanda-tanda infeksi, pada area luka
berhubungan dan derajat kerusakan kulit
dengan suhu 09.35 Mengatur posisi yang nyaman O:Luka tampak bersih
ekstrem (air 09.40 Memberikan tetanus toksoid jika dan terbungkus
panas) diperlukan perban kering steril
09.45 Mempertahankan teknik steril
selama melakukan perawatan luka, A: Masalah belum
secara tepat. teratasi
10.00 Membersihkan luka (debridement)
dengan normal saline secara tepat. P: Intervensi
10.30 Memberikan balutan oklusif tanpa dilanjutkan di ruang
melakukan tekanan perawatan
11.00 Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi