ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

“A”
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
PADA DIAGNOSA MEDIS SELULITIS
DI RUANG TRIAGE INTERNA RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 15 NOVEMBER 2019

OLEH:

1. ARIA UL-HAJ (P07120317001)

2. ANGGRIANI PUSPITA AYU (P07120317002)
3. I GUSTI BAGUS JENEK DWIADNYANA (P07120317012)
4. JUHAENI FEBRI AULIA (P07120317015)
5. NI KOMANG SURTI ANGGRENI (P07201317023)
6. NI PUTU WIDYA SARASWATI (P07120317025)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2019

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : 15 November 2019
Jam Masuk : 04:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 15 November 2019
Ruang/Kelas : Triage Medik
Rumah Sakit : RSUP Sanglah Denpasar
No.RM :13029401

A. Biodata Pasien Dan Penanggung Jawab

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.”A”
b. Umur : 35 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Hindu
e. Suku/Bangsa : Indonesia
f. Alamat : JL.Hasanudin gg 1 No. 27 karanganyar
g. Pekerjan : Penyayi
h. Status : Sudah pernah menikah

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. “L”
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Hindu
e. Suku/Bangsa : Indonesia
f. Alamat : 15 November 2019
g. Hubungan dengan pasien : Kerabat dekat
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada bagian kedua kakinya

2. Keluhan Saat Dikaji :

- Pasien mengatakan nyeri pada kedua kakinya
- Pasien hanya berbaring terlentang di atas brancard.
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka di kakinya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
R : pasien mengatakan nyeri dibagian kedua kakinya
S : Skala nyeri 5 (0 – 10)
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul meski tidak ada pemicu
nyeri

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh bengkak, nyeri dan luka pada kedua kakinya.
Awalnya bengkak dikeluhkan sejak 5 bulan yang lalu pada kedua kaki,
Pasien mengeluh gatal sejak 1,5 bulan yang lalu disertai luka pada
kedua kaki, luka pada kedua kaki dirasakan semakin memburuk dan
lukanya melebar di sertai nyeri. Pada tanggal 14 November 2019
pasien berobat ke rumah sakit Siloam namun di rujuk ke RSUP
Sanglah dikarenakan tidak ada kamar, kemudian pada tanggal 15
November 2019 dini hari pukul 04:00 WITA pasien masuk IGD RSUP
Sanglah. Pasien di triage medic no 1 di triage Interna.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya dengan riwayat
penyakit sekarang,

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
hipertensi dan diabetes.
C. Pengkajian Primary Survey dan Secondary Survey
1. Primary Survey
Waktu Kedatangan : Jumat, 15 April 2019 ( 04.00 WITA)
Transportasi : Ambulance
Kondisi Datang : Pasien dalam keadaan lemas dan nyeri
pada kedua kaki
Tindakan pre Hospital : Tidak ada
Triage : Bad 1interna
a) Airway : Paten (bebas)
b) Breathing : Spontan
1) Pergerakan dada : Simetris  
2) Sesak napas : Tidak ada
3) Suara napas tambahan : Tidak ada
c) Circulation :
1) Nadi : Kuat = 78x/menit
2) Akral : Hangat      
3) CRT : < 2 Dtk        
4) Turgor kulit : Kembali dalam 3 detik   
5) Perdarahan : Tidak ada
6) Edema :Terdapat edema pada kedua ekstrimitas
bawah .
d) Disabillity :
GCS : E=4 V=5 M=6
Total 15 (Composmentis)

2. Secondary Survey
Observasi Dan Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Lemah
2) Kesadaran(GCS) :
GCS : E=4 V=5 M6
Total 15 (Composmentis)
 3) Tanda-tanda vital
1. Suhu : 36,40C
2. Nadi : 78x/menit
3. Tekanan Darah : 130/90mmHg
4. Respirasi : 20x/menit
5. Pengkajian Nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka di kakinya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
R : pasien mengatakan nyeri dibagian kedua kakinya
S : Skala nyeri 5 (0 – 10)
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul meski tidak
ada pemicu nyeri

4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe

ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Kepala - Penyebaran rambut - Tidak ada benjolan

merata - Tidak ada edema
- Warna rambut - Tidak ada nyeri tekan
hitam,pendek
- Bentuk kepala bulat
- Tidak ada lesi di
kepala
Wajah - Tampak meringis - Tidak ada
kesakitan ketika pembengkakan
nyerinya timbul - Tidak ada nyeri tekan
Mata - Konjungtiva tidak - Tidak ada benjolan
anemis - Tidak ada nyeri tekan
- Mata simetris
- Tidak icterus
Hidung - Tidak terdapat lesi - Tidak ada benjolan
- Tidak ada
pernafasan cuping
 hidung
- Tidak terpasang
NGT dan oksigen
Mulut - Mukosa bibir - Tidak ada
lembab pembengkakan

Leher - Warna kulit sama - Tidak ada pembesaran

dengan yang lainnya kelenjar tiroid
- tidak ada
pembengkakan vena
jugularis
- tidak ada lesi

DADA
Paru - Bentuk simetris - Tidak ada nyeri tekan Suara Vesikuler +/+
- tidak ada benjolan sonor Wheezing -/-
- ekspansi dada Rochi -/-
simetris
Jantung - Bentuk dada - Tidak ada nyeri tekan pekak Suara
simetris jantung
normal s1 s2
tunggal
regular
Murmur (-)
Perut - Warna kulit sama - Terdapat nyeri tekan Suara -
dengan warna yang - tidak ada benjolan Timpani
lain
- Bentuk simetris
- Tidak ada lesi
Genitalia - Tidak memakai
pampers dan
kateter
- Kebersihan cukup
Ekstremit - Warna kulit sama - Kekuatan otot baik
as Atas dengan yang 5 5
 lainnya yaitu sawo 2 2
matang - Akral hangat
- Tidak ada edema
- Tidak ada lesi
- Terpasang infus di
tangan kanan
IVFD 20 tpm
Ekstremit - Terdapat edema - Ada nyeri tekan
as Bawah pada kedua kaki - Turgor kulit kembali
- Ada lesi dalam 3 detik
- Tampak lesi berair
Integume - Kulit tampak - Ada nyeri tekan pada
n kemerahan pada integument bagian
ekstremitas bawah bawah
- Kulit kaki tampak
ada lesi berair

D. Pemeriksaan diagnostik dan terapi obat

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Kliik
Nama : Ny. A
No.RM : 13029401
 Umur : 35 Tahun
Tgl. Pemeriksaan : 15 -11-2019

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Pemeriksaan Rujukan
BUN / Ureum BUN 25.80 Mg/dl 8.00 – 23.00 Tinggi
Creatinin Kretinin 1.21 Mg/dl 0.50 – 0.90 Tinggi
e-LFG 56.90 > 90 Rendah

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Nama : Ny. A
No.RM : 13029401
Umur : 35 Tahun
Tgl. Pemeriksaan : 15 -11-2019

Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Darah Lengkap (DL) WBC 18.90 10³/UL 4.1 - 11.00 Tinggi
NE% 75.62 % 47 – 80
LY% 15.84 % 13 – 40
MO% 6.30 % 2.0 – 11. 00
EO% 1.76 % 0.0 – 5.0
BA% 0.48 % 0.0 – 2.0
NE# 14.36 10³/UL 2.50 – 7.50 Tinggi
LY# 3.01 10³/UL 1.00 – 4.00
MO# 1.20 10³/UL 0.10 – 1.20
EO# 0.33 10³/UL 0.00 – 0.50
BA# 0.09 10³/UL 0.0 – 0.1
RBC 5.98 10³/UL 4.0 – 5.2 Tinggi
HGB 13.32 g/dl 120 – 16.0
HCT 44.05 % 36.0 – 46.0
MCV 73.68 Fl 80.0 – 100.0 Rendah
MCH 22.29 Pg 26.0 – 34.0 Rendah
MCHC 30.25 g/dl 31- 36 Rendah
RDW 18.14 % 11.6 – 14.8 Tinggi
 PLT 301.90 10³/UL 140 – 440
MPV 7.20 Fl 6.80 – 10.0
SGOT AST/SGOT 17.9 U/L 11.00 – 27.00
SGPT ALT/SGPT 20.60 U/L 11.00 – 34.00
Albumin Albumin 3.20 g/dL 3.40 – 4.80 Rendah
BS Acak /Glukosa Glukosa 120 mg/dL 70 – 140
Acak/Glukosa Darah
Sewaktu (sewaktu)
CRP (Kuantitatif) CRP 115.27 mg/L 1.0 – 5.00 Tinggi
Kuantitatif
BUN/Ureum BUN 24.40 mg/dL 8.00 – 23.00 Tinggi
Creatinin Kreatinin 0.95 mg/dL 0.50 – 0.90 Tinggi
e-LFG 76.23 >90 Rendah

3. Terapi Obat

No Nama Rute Dosis Kegunaan

1 Nacl 0,9% Intravena 20 TPM Sodium chloride digunakan untuk mengatasi

atau mencegah khilangan sodium yang
disebabkan dehidrasi, keringat berlebih, atau
penyebab lainnya
2 Natrium Fusidat Topikal 20 mg Untuk mengobati infeksi yang disebabkan
terutama oleh bakteri gram positif
staphylococcus, streptococcus,
corynebacterium, dan sebagian besar
clostridium
3 Paracetamol Oral 500 mg Digunakan untuk mengobati rasa sakit ringan
hingga sedang, mulai dari sakit kepala, nyeri
haid, sakit gigi, nyeri sendi, dan nyeriyang
dirasakan selama flu dan dapat meredakan
demam
4 Ceftriaxone Intravena 1 gr Obat antibiotic dengan fungsi untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri
5 Gentamisin Oral 0,1 % Untuk menangani infeksi akibat bakteri dengan
cara membunuh sekaligus mencegah
 pertumbuhan bakteri
6 Kaptopril Oral 12.5 mg Untuk mgobati hipertensi dan gagal jantung
dan berguna untuk melindungi jantung setelah
terjadi serangan jantung, serta menangani
penyakit jantung akibat diabetes (nefropati
diabetic)
7 Concor Oral 2.5 mg Untuk mengobati tekanan darah tinggi
(Bisoprolol) (hipertensi) dengan kandungan utama
bisoprolol. Obat ini bekerja melemaskan kerja
pembuluh darah sekaligus sekaligus
memperlambat detak jantung sehingga
berangsur- angsur membantu menurunkan
tekanan darah tinggi
8 Furosemid Intravena 10 mg/ml Untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh
(edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti
gagal jantung, peyakit hatidan ginjal, obat ini
juga digunakan untuk mengobati tekanan darah
tinggi
9 Lidocaine Intravena 2% Digunakan untuk menghilangkan rasa sakit
atau memberi efek mati rasa pada bagian tubuh
tertentu untuk sementara, dan digunakan untuk
mengatasi aritmia atau gangguan irama jantung
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.”A”
Umur : 35 tahun
A. Analisis Data

No Data Penunjang (Symptom) Etiologi Problem

1. DS : Selulitis Nyeri akut

Pasien mengatakan bahwa
pasien merasa nyeri pada kedua Mekanisme radang
kaki
P : Pasien mengatakan nyeri Dolor
akibat luka di kakinya
Q : pasien mengatakan nyeri Akselerasi/deakselerasi
seperti disayat-sayat saraf jaringan sekitar
R : pasien mengatakan nyeri luka
dibagian kedua kakinya
T : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut
hilang timbul meski tidak
ada pemicu nyeri

DO :
S : Skala nyeri 5 dari (0-10)
- pasien tampak meringis
kesakitan

2. DS : Selulitis Intoleransi
Pasien mengatakan tidak kuat aktivitas
untuk berjalan sendiri Mekanisme radang

Fungsiolesa

DO : Inteleransi
 Pasien tampak aktivitasnya jaringan/organ distal
dengan bantuan keluarga
Intoleransi aktivitas

3. DS: Selulitis Kerusakan

Pasien mengatakan bengkak integritas
dan luka berair di kedua kaki Integritas jaringan jarigan
tidak utuh
DO:
- Kulit tampak kemerahan Kerusakan integritas
pada ekstremitas bawah jaringan
- Kulit kaki tampak ada
lesi berair

B. Rumusan diagnosa keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

 1. Nyeri akut berhubungan dengan akselerasi/ deakselerasi saraf
jaringan sekitar luka ditandai dengan pasien mengatakan pasien
mengeluh nyeri pada kedua kaki. Pasien tampak meringis
kesakitan.
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka di kakinya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
R : pasien mengatakan nyeri dibagian kedua kakinya
S : Skala nyeri 5 (0 – 10)
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul meski tidak ada
pemicu nyeri

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan intoleransi jaringan/

organ distal di tandai dengan pasien mengatakan pasien tidak
mampu untuk berjalan sendiri , pasien tampak aktivitasnya
dengan bantuan

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan

integritasjaringan tidak utuh ditandai dengan pasien
mengatakan bengkak dan luka berair dikedua kaki, kulit
tampakkemerahan pada ekstremitas bawah, kulit kaki tampak
ada lesi.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

 Nama pasien : Ny.”A”
Umur : 35 tahun

A. Prioritas Diagnosa
1) Nyeri Akut
2) Intoleransi aktivitas
3) Kerusakan integritas jaringan
B. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 1 Setelah dilakukan Pertahankan Airway , Untuk
tindakan Breathing dan Circulation mempertahankan
keperawatan selama tetap paten Airway breathing
1x 6 jam . dan circulation
diharapkan pasien tidak terganggu
mampu mengontrol
nyeri dengan
kreteria hasil :
- mampu mengontrol
nyeri (tau
penyebab
nyeri,mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri)
- melaporkan nyeri
berkurang
- mampu mengenali
nyeri(skala,
frekuensi dan
 tanda)
- menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
I Mandiri Memfokuskan
Lakukan pengkajian nyeri kembali
secara komprehensif perhatian,meningka
termasuk lokasi, tkan rasa kontrol
karakteristik, durasi, dan dapat
frekuensi, faktor presipitasi. meningkatkan
kemampuan koping
dalam managemen
nyeri, yang
mungkin menetap
untuk periode lebih
lama
Observasi reaksi non verbal Mengetahui sejauh
dari ketidaknyamanan mana nyeri yang
dirasakan oleh
pasien
Gunakan tehnik komunikasi Mengetahui
terapeutik pengalaman nyeri
pasien
Kontrol lingkungan yang Mencegah faktor
dapat mempengaruhi nyeri prepitasi nyeri
seperti suhu ruangan ,
pencahayaan dan kebisingan
Ajarkan tehnik non Untuk mengurangi
farmokologi nyeri
Berikan posisi yang nyaman Untuk pasien lebih
rileks
Monitor vital sign Untuk mengetahui
status
perkembangan
 pasien
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi

2 2 Setelah dilakukan Mandiri Pasien mungkin

tindakan 1x 6 jam Pantau pasien untuk dibatasi dalam
diharapkan mobilitas melakukan aktivitas melakukan
fisik pasien dapat aktivitas sehari-
terpenuhi dengan hari, memerlukan
kriteria hasil : informasi/intervens
-berpartisipasi dalam i untuk
aktivitas fisik tanpa meningkatkan
disertai peningkatan kemajuan
tekanan darah,nadi kesehatan
dan RR
-mampu melakukan
ADLS secara
mandiri
-TTV normal
-mampu berpindah
dengan atau bantuan
alat
Kaji pengaruh aktivitas Aktivitas yang
terhadap kondisi luka dan berlebihan dapat
kondisi tubuh umum memperngaruhi
kondisi luka
Anjurkan aktivitas alternatif Mencegah
sambil istirahat kebosanan
Bantu klien untuk Mengurangi
melakukan tindakan sesuai terjadinya resiko
dengan kemampuan atau cidera
kondisi klien.

Bantu pasien untuk Mendorong pasien

 mengembangkan motivasi agar tetap semangat
diri dan penguatan
3 3 Setelah dilakukan -Kaji kerusakan, ukuran, Mengetahui
tindakan 1x6 jm kedalaman luka, serta warna perkembangan
diharapkan integritas cairan yang keluar kondisi pasien
jaringan dapat
diatasi dengan
kriteriahasil :
-Lesi mulai pulih
dan area bebas dari
infeksi lanjut, kulit
bersih, kering dan
area sekitar bebas
dari edema, suhu
normal

- Berikan posisi yang Menghindari

nyaman penekanan pada
luka
-Pertahankan teknik aseptic Menghindari
perkembangan
bakteri
-Pantau suhu Mengetahui adanya
tanda-tanda infeksi
Kolaborasi dengan dokter Mempercepat
pemberian obat proses
penyembuhan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.”A”
Umur : 35 Tahun

No. Hari / Diagnosa Implementasi Respon hasil Paraf

tanggal, keperawatan
 jam
1. Jumat, 15 1 1. Mengkaji Airway, DS : -
November Breathing, Circulation DO :
2019 - Airway:
08.00 Paten(bebas)
- Breathing:
spontan,
pergerakan
dada
simetris,
tidak ada
nafas
tambahan   
- Circulation :
nadi 78x/
menit , CRT
< 2 detik
2. 08.05 1 2. Melakukan pengkajian DS :
nyeri secara - P: Pasien
komprehensif termasuk mengatakan
lokasi, karakteristik, nyeri akibat
durasi, frekuensi, faktor luka di
presipitasi. kakinya
- Q : pasien
mengatakan
nyeri seperti
disayat-sayat

- R : pasien
mengatakan
nyeri
dibagian
kedua
 kakinya
- T : pasien
mengatakan
nyeri hilang
timbul meski
tidak ada
pemicu nyeri
DO :
- S : Skala
nyeri 5 (0 –
10)
08.10 1,3 3. Mengkaji Tanda- Tanda DS : -
Vital DO :
- Suhu :
36,40C
- Nadi :
78x/menit
- Tekanan
darah :
130/90
mmHg
- Respirasi :
20x/menit
08.13 1 4. Meberikan posisi semi DS :
fowler Pasien mengatakan
lebih nyaman saat
diberikan posisi semi
fowler
DO : pasien tampak

rileks
08.15 1 5. Mengobservasi reaksi DS : -
nonverbal dari DO : Pasien tampak
 ketidaknyamanan meringis
kesakitan saat
nyeri timbul
08.20 1 6. Mengajarkan tehnik DS : Pasien
non farmokologi mengatakan
(tehnik relaksasi napas memahami
dalam untuk tehnik relaksasi
mengontrol nyeri) nafas dalam
DO : Pasien
mengikuti
instruksi yang
diberikan dan
dapat
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
sebanyak 3x
tetapi nyeri
masih dirasakan
08.25 1 7. Berkolaborasi dengan DS : Setelah
dokter untuk pemberian diberikan
obat : analgetik pasien
Paracetamol 500 mg mengatakan
tablet peroral nyerinya masih
terasa
DO : skala nyeri 5(0
10) hilang
timbul dan
pasien tampak
meringis
kesakitan tidak
ada tampak
tanda-tanda alergi
 setelah diberikan
obat
2 08.27 2 8. Mengkaji kemampuan DS : Pasien
pasien untuk mengataka
melakukan aktivitas tidak
dapat
melakukan
aktivitas sendiri,
DO : pasien tampak
BAK ditmpat
tidur
menggunakan
pispot
08.30 2 9. Memberi motivasi DS : Pasien
kepada pasien tentang mengatakan
kesehatannya akan tetap
semangat
menghadapi
penyakitnya.
DO : pasien tampak
lebih tenang
3 08.35 3 Mengkaji DS : -
kerusakan,ukuran,kedal DO : Eksremitas
aman,serta warna bawah tampak
cairan yang keluar Bengkak
kemerahan,
terdapat luka
dengan
konsistensi
lembek, terdapat
pengeluaran
cairan
berawarna.
 bening
08.40 3 Memberikan posisi DS : Klien
yang nyaman (semi mengatakan
fowler) merasa nyaman
dengan kaki
Diluruskan
DO : Pasien tampak
rileks
08.43 3 Mempertahankan DS : -
tindakan aseptic DO : Petugas
kesehatan
selalu mencuci
tangan ketika
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
08.45 3 Mengkaji TTV sesuai DS : -
dengan indikasi DO : Suhu pasien
dalam rentang
normal yaitu
36,9ºC

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. “A”
Umur : 35 tahun

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

keperawatan
Jumat, 15 1 S : pasien mengatakan nyerinya masih dirasakan
Nvember 2019 P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka di
13.00 kakinya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti disayat
sayat
R : pasien mengatakan nyeri dibagian kedua
kakinya
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
meski tidak ada pemicu nyeri
O : Pasien tampak meringis kesakitan
S : Skala nyeri 5 ( 0- 10)
TTV :
TD : 130 / 90 mmhg
N : 78 x / menit
S : 36,4ºC
RR : 20 x / menit
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajemen nyeri
- Tindakan teknik distraksi dan relaksasi

Jumat, 15 2 S : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan

November 2019 aktivitas sendiri
13.05 O : pasien tampak BAK ditmpat
tidur menggunakan pispot
TTV :
TD : 130 / 90 mmhg
N : 78 x / menit
S : 36,4ºC
RR : 20 x / menit
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- kaji kemampuan pasien untuk melakukan
aktivitas
Jumat, 15 III S:-
November 2019 O : Eksremitas bawah tampak bengkak kemerahan,
13.10
terdapat luka dengan konsistensi lembek,
terdapat pengeluaran cairan berawarna. Bening
TTV :
TD : 130 / 90 mmhg
N : 78 x / menit
S : 36,4ºC
RR : 20 x / menit
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- kaji kerusakan,ukuran,kedalaman,serta
warna cairan yang keluar
- pertahankan tindakan aseptic
- Berikan posisi yang nyaman (semi fowler)
- kaji TTV sesuai dengan indikasi