CHEKLIST
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
CHEKLIST
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai dengan prosedur.
NO LANGKAH SCORE
2 1 0
1 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
2 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
pengobatan, yang menyembuhkan adalah Alloh
3 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat
pasien
CHEKLIST
MELATIH PASIEN UNTUK BATUK EFEKTIF
Tanggal penilaian :
Nama mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN :
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai dengan prosedur
SCORE
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyiapkan alat
2 Memberi salam, memperkenalkan diri dan menyapa
CHEKLIST
MENYIAPKAN SPESIMEN FESES
Tanggal Penilaian :
B. TUJUAN
Membantu menegakkan diagnosa dan memudahkan pengobatan,
mengetahui reaksi obat
C. PERSIAPAN ALAT
1. Sarung tangan
CHEKLIST
MENGAMBIL SPESIMEN URINE
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai dengan prosedur.
CHECKLIST
MENGAMBIL SPESIMEN CAIRAN VAGINA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai dengan prosedur.
NO LANGKAH SCORE
2 1 0
1 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa paasien
BAB II
MEMBERIKAN OBAT DENGAN BENAR
I. MENYIAPKAN OBAT
Obat merupakan sebuah substansi yang diberikan kepada
manusia sebagai perawatan atau pengobatan bahkan pencegahan
terhadap berbagai gangguan yang terjadi di dalam tubuh manusia.
Dalam pelaksanaan tenaga medik memiliki tanggung jawab dalam
keamanan obat dan pemberian secara langsung ke pasien hal ini
semata-mata untuk memenuhi kebutuhan pasien.
A. Menyiapkan obat dari ampul
Persiapan alat
1. Bak instrument
2. Obat dalam ampul
3. Kasa/kapas alcohol
4. Air steril atau normal salin bila diperlakukan
5. Kartu obat atau catatan rencana pengobatan
6. Gergaji ampul
7. Bengkok
8. Spuit
Prosedur pelaksanaan
1. Periksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah
akurat
CHEKLIST
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NO LANGKAH NILAI
CHEKLIST
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
1 Memeriksa dan meyakinkan bahwa order
pengobatan telah akurat
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT SECARA INTRA CUTAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
pengobatan, yang menyembuhkan adalah Alloh
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat
pasien
CHECKLIST
MEMBERIKAN OBAT SECARA SUB CUTAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NO LANGKAH NILAI
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
A. TUJUAN
Absorpsi obat lebih cepat
B. PERSIAPAN ALAT
1. Sarung tangan satu pasang
2. Spuit steril 3 ml atau 5 ml atau spuit imunisasi
3. Bak instrument
4. Kom
5. Perlak dan alasnya
6. Bengkok
7. Wastafel / tempat cuci tangan
8. Handuk / lap tangan
9. Kapas alcohol
10. Obat injeksi dalam vial atau ampul
11. Daftar pemberian obat
12. Waskom berisi larutan chlorine 0,5 %
C. PROSEDUR PELAKSANAAN
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT SECARA INTRA MUSKULAR
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
pengobatan, yang menyembuhkan adalah Alloh
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT SECARA INTRA VENA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
BAB III
PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN TOPIKAL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NO LANGKAH NILAI
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT MELALUI HIDUNG
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NO LANGKAH NILAI
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
pengobatan, yang menyembuhkan adalah Alloh
2 Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomis,
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT MELALUI TELINGA
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, dan
menyapa pasien
1 Memeriksa dan meyakinkan tentang adanya order
pengobatan
2 Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomis
3 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
pengobatan, yang menyembuhkan adalah Alloh
4 Mengatur posisi pasien berbaring dengan posisi
telinga yang sakit di atas
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
A. TUJUAN
Agar obat terserap ke dalam kulit
B. PERSIAPAN ALAT
1. Bak instrument kecil berisi : satel bila obat berisi salep krim
di dalam pot obat, pinset anatomis, kain kasa, kapas lidi bila
perlu
2. Bengkok
3. Balutan, gunting, plester bila perlu dan obat kulit
4. Pengalas kecil
5. Handuk dan waslap
6. Sabun
7. Waskom berisi air hangat
8. Waskom berisi larutan chlorin 0,5%
C. PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Periksa dan yakinkan tentang adanya order pengobatan
2. Siapkan peralatan dan dekatkan ke pasien
3. Beri tahu pasien tindakan yang akan dilakukan
4. Atur posisi pasien
5. Pasang pengalas di bawah daerah yang akan diobati
6. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih
7. Pakai sarung tangan
8. Bersihkan bagian badan tersebut dengan sabun dan air
hangat kemudian dikeringkan dengan kasa steril
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT KULIT
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memeriksa dan meyakinkan tentang adanya order
pengobatan
2 Menyiapkan peralatan dan mendekatkan ke pasien
3 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan
yang akan dilakukan, sebagai bentuk ikhtiar
pengobatan, yang menyembuhkan adalah Alloh
Memberi tahu pasien tindakan yang akan dilakukan
4 Mengatur posisi pasien
5 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan
diobati
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
7 Memakai sarung tangan
Mengucapkan basmalah
8 Membersihkan bagian badan tersebut dengan sabun
dan air hangat kemudian dikeringkan dengan kasa
steril
9 Mengambil obat dengan spatel dan dioleskan kapas
lidi steril bila obat berbentuk salep atau krem dalam
pot obat (banyaknya tergantung dari luas daerah yang
akan dioles)
10 Mengoleskan obat pada kulit sambil ditekan
11 Menutup dengan kain kasa steril dan diplester (bila
SUMBER PUSTAKA
Uliyah, Musrifratul dan A. Azis AH. 2006. Keterampilan Dasar
Praktik Klinik Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika
Kusmiyati, Y. 2007. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan.
Yogyakarta : Fitramaya
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT MELALUI VAGINA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
NILAI
NO LANGKAH
0 1 2
CHEKLIST
MEMBERIKAN OBAT MELALUI REKTUM
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
BAB IV
PERAWATAN LUKA, PERAWATAN PRA DAN PASCA BEDAH
MELAKUKAN PERAWATAN BEDAH
CHEKLIST
MERAWAT LUKA OPERASI (MENGGANTI BALUTAN)
Tanggal penilaian :
Nama mahasiswa :
SCORE
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahukan dan menjelaskan pada pasien
tindakan yang akan dilakukan sebagai ikhtiar
pengobatan yang menyembuhkan Alloh
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
4 Mengatur posisi senyaman mungkin
5 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah
yang akan dilakukan perawatan
6 Mencuci tangan dengansabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
7 Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip steril dan
pencegahan infeksi)
Mengucapkan basmalah
8 Mengolesi plester dengan kapas beralkohol, agar
mudah dan tidak sakit saat plester dibuka
CHEKLIST
MENGANGKAT JAHITAN
Tanggal penilaian :
Nama mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
CHEKLIST
MENJAHIT LUKA
Tanggal penilaian :
Nama mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
BAB V
MEMENUHI KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
b. tetes permenit
cc/menit = jumlah total cairan infus (cc) X faktor
tetesaN
lama waktu penginfusan (menit)
CHEKLIST
MEMASANG INFUS
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
CHEKLIST
MELEPAS INFUS
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai dengan prosedur.
NO LANGKAH NILAI
2 1 0
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan
yang akan dilakukan, bentuk ikhtiar dan yang
menyembuhkan Alloh
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat
pasien
SUMBER PUSTAKA
Uliyah, Musrifratul dan A. Azis AH. 2006. Keterampilan Dasar
Praktik Klinik Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika
CHEKLIST
MEMBERIKAN INHALASI ZAT ASAM/OKSIGEN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
peserta kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 2 (dua) : Mahir
Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar tepat dan tanpa ragu – ragu
serta berurutan sesuai prosedur
SCORE
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien
tindakan yang akan dilakukan, sebagai bentuk
ikhtiar, yang menyembuhkan Alloh
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3 Memasang sampiran / tirai
4 Mencuci tangan
CHEKLIST
PENGHISAPAN LENDIR / SUCTION
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENILAIAN
Nilai 0 (nol) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (satu) : Mampu
SCORE
NO LANGKAH
0 1 2
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa pasien
1 Menyiapkan alat secara ergonomis
2 Mencuci tangan
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan,
bentuk ikhtiar pengobatan dan yang menyembuhkan
Alloh
5 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
6 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien,
kepala sedikit ekstensi
7 Meletakkan pengalas dibawah dagu pasien
8 Memakai sarung tangan
Mengucapkan basmalah
9 Menghidupkan mesin suction, mengecek tekanan
dan botol penampung
10 Memasukkan canul suction dengan hati – hati
(hidung ± 5 cm, mulut ± 10 cm)
11 Menghisap lendir dengan menutup lubang canul,
menarikkeluar perlahan sambil memutar (± 5 detik
untuk anak, ± 10 detik untuk dewasa)
12 Membilas canul dengan Na Cl, berikan kesempatan
pasien bernafas