Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA PURWOKERTO

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI


Jln. Sultan Agung No 42, Karangklesem, Purwokerto Selatan, Purwokerto, Jawa Tengah, 53144
Telp/Faks. (0281) 6841836; E-mail: unupurwokerto@gmail.com; Website: http://www.unupurwokerto.ac.id

Hal : Formulir Pendaftaran PKL

Yth. Ketua Komisi Tugas Akhir


Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Nahdlatul Ulama
Purwokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………..…………..……………………..…......
NIM/Angkatan Tahun : ………………………………….…………………………….……......
Jumlah SKS/IPK : ………………………………….…………………………….……......
Program Studi : ………………………………….…………………………….……......
Alamat Domisili : ………………………………….…………………………….……......
………………………………….…………………………….……......
No. Telp./HP .………………………………………………………….

Mengajukan pendaftaran Praktik Kerja Lapang (PKL) di:

Nama Perusahaan/Instansi : ………………………………..…………..………………………


Alamat : ………………………………….………………………………..
………………………………….………………………………..
No. Telp./HP .……………………………………………………

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, ………………………
Hormat saya,

( ……………………………………)
NIM.

Anda mungkin juga menyukai