KJ-001

Formulir I

…………….., …….……………… 2019

Kepada:

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan

Terbuka Pengisian JPTP Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah
Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat
di
LAHAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pengumuman Nomor 821.2/02/PANSEL-JPT-LHT/2019
tanggal 23 Februari 2019 tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat Secara Terbuka, Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : ………………………….……………................................
NIP : ………………………….……………................................
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….……………................................
Jabatan : ………………………….……………................................
Unit Organisasi : ………………………….……………................................
No. Telpon / HP : ………………………….……………................................
E-mail yang aktif : ………………………….……………................................
Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat dan akan mengikuti seluruh
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, berikut ini saya lampirkan dokumen persyaratan
sbb:
a. Asli Surat Persetujuan Tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat yang
berwenang;
b. Lembar formulir registrasi pendaftaran;
c. Fotokopi SK CPNS, SK PNS, SK pangkat terakhir yang dilegalisasi;
d. Fotokopi SK Jabatan terakhir dan SK Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang pernah
diduduki yang sudah dilegalisasi;
e. Fotokopi ijazah D-IV / S.1 (S.2 dan S.3 bila ada) yang sudah dilegalisasi;
f. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Kepemimpinan
Tingkat III yang sudah dilegalisasi (Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) Kepemimpinan Tingkat II jika ada);
g. Fotokopi sertifikat diklat teknis maupun fungsional (bila ada) yang sudah dilegalisasi;
h. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir (2017 dan 2018) yang sudah
dilegalisasi;
i. Fotokopi SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2018 yang sudah dilegalisasi;
j. Fotokopi sah bukti Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) yang
sudah dilegalisasi;
k. Daftar Riwayat Hidup;
l. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,-;
m. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku;
n. Surat Pernyataan Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap;
o. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
p. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah/Badan Narkotika
Nasional (BNN);
q. Karya Tulis dan Bahan Presentasi.
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan penuh kesdaran dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6.000

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
 Formulir II KOP GUBERNUR/WALIKOTA/BUPATI

SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ........................................................................................................
JABATAN : ........................................................................................................

Dengan ini memberikan PERSETUJUAN kepada Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
PANGKAT/GOL.RUANG : ........................................................................................................
TEMPAT, TGL LAHIR : ........................................................................................................
JABATAN SAAT INI : ........................................................................................................
UNIT KERJA : ........................................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................................

Untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten
Lahat Tahun 2019, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan
ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………., 2019
Gub/Bupati/Walikota ………..,

Materai Rp. 6000,-

Stempel/Ttd

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
 Formulir III
foto berwarna

Uk 4 x 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA SELEKSI
JABATAN SEKRETARIS DAERAH

A. DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP :

NIP :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR : / /

PANGKAT/GOL.RUANG :

JABATAN/TMT. JAB :

INSTANSI :

JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan

AGAMA : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/duda

BAHASA ASING YANG : Inggris Belanda Cina

DIKUASAI
Jepang Perancis Lainnya

ALAMAT RUMAH :

TELEPON RUMAH

NO. HP

EMAIL :

B. ISTRI/SUAMI
NAMA :

TEMPAT LAHIR :
 TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN : / /

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PANGKAT GOL. RUANG TMT KETERANGAN
PANGKAT

D. RIWAYAT JABATAN
No NAMA JABATAN ESELON TMT KETERANGAN
DAN UNIT JABATAN
KERJA

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No JENJANG JURUSAN NAMA TAHUN LULUS
PENDIDIKAN SEKOLAH/PERGURUAN

F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEPEMIMPINAN/STRUKURAL

No NAMA DIKLAT LAMANYA TAHUN LULUS PENYELENGGARA
TGL/BLN/THN S.D
TGL/BLN/THN

G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS

No NAMA DIKLAT LAMANYA TAHUN LULUS PENYELENGGARA
TGL/BLN/THN S.D
TGL/BLN/THN
H. PENDIDIKAN DAN LATIHAN FUNGSIONAL
No NAMA DIKLAT LAMANYA TAHUN LULUS PENYELENGGARA
TGL/BLN/THN S.D
TGL/BLN/THN

I. KURSUS-KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI

No NAMA KURSUS TAHUN LULUS PENYELENGGARA

J. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

No NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAINNYA

K. SIMPOSIUM/SEMINAR/PENATARAN/LOKARYA/DLL DALAM DAN LUAR NEGERI

No NAMA KEDUDUKAN/ TAHUN
PERAN PENYELENGGARAAN

L. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI PENGHARGAAN

M. PRESTASI MENONJOL
TINGKAT URAIAN TAHUN
TINGKAT INSTANSI
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT REGIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL
N. PENGUASAAN BAHASA
JENIS NAMA
No KEMAMPUAN BERBICARA KET
BAHASA BAHASA

O. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

LAMANYA
JENIS NAMA
No KEDUDUKAN TGL/BLN/THN S.D KET
ORGANISASI ORGANISASI
TGL/BLN/THN

P. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

TINGKAT JENIS PEJABAT YANG
No TMT KET
HUKUMAN HUKUMAN MENETAPKAN

Q. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

UNSUR PENILAIAN
PERILAKU KERJA RATA-
NO TAHUN TOTAL
SKP ORIENTASI INTEGRIT KERJA KEPEMIM RATA- RATA
KOMITMEN DISPLIN JUMLAH
PELAYANAN AS SAMA PINAN RATA

R. DAFTAR ANAK

NO NAMA TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK

S. NAMA PEJABAT URUSAN KEPEGAWAIAN (KEPALA BKPSDM / BKD DI INSTANSI

PELAMAR)

NO NAMA NIP NOMOR HP

………….., 2019
………………….,

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Keterangan: Mohon diisi dengan huruf cetak/balok/ diketik kembali dan silahkan tambahkan kolom sesuai dengan
kebutuhan
 Formulir IV

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR : ...............................................................................................
PANGKAT/GOL : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................
INSTANSI : ...............................................................................................
ALAMAT : ...............................................................................................

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris
Daerah Kabupaten Lahat secara terbuka dan apabila Saya terpilih, dengan ini menyatakan bahwa
Saya :
1. Akan berperan secara aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Tidak meminta dan menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Akan bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas.
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada Pegawai Negeri Sipil yang berada di bawah pengawasan
Saya dan sesama pegawai di Lingkungan kerja Saya secara konsisten.
6. Akan menyampaikan informasi pennyimpangan integritas di OPD Saya, serta turut menjaga
kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan.
7. Akan memegang teguh rahasia Negara dan rahasia jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi Abdi
Masyarakat dan Abdi Negara.
8. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi
kemajuan Kabupaten Lahat.
Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta integritas ini, Saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

…………….., 2019
Hormat saya,
Materai 6000

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pangkat
NIP
 Formulir V

KOP INSPEKTORAT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR : ...............................................................................................
PANGKAT/GOL : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................
INSTANSI : ...............................................................................................

Dalam 5 (lima) tahun terakhir tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka Saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

…………….., 2019
INSPEKTUR …………………..,

Materai 6000

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pangkat
NIP
 Formulir VI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ...............................................................................................
NIP : ...............................................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR : ...............................................................................................
PANGKAT/GOL : ...............................................................................................
JABATAN : ...............................................................................................
INSTANSI : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak pernah dan/atau tidak sedang dalam status
tersangka/terdakwa oleh aparat penegak hukum dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir,
serta tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat Tahun 2019.

…………….., 2019
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung, Materai 6000

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pangkat Pangkat
NIP
NIP
Formulir VII

JUDUL KARYA TULIS

Sebagai persyaratan mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Lahat Tahun 2019

NAMA : .....................................................

NIP : .....................................................

PANGKAT/GOL : ....................................................

INSTANSI : .....................................................

JABATAN YANG : .....................................................

DILAMAR .....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

TAHUN 2019
 SISTEMATIKA PENULISAN KARYA TULIS

DAFTAR ISI

I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Permasalahan

II PEMBAHASAN DAN ANALISIS

2.1 Kebijakan dan Strategi

2.2 Program Dan Kegiatan Prioritas Terkait Pemecahan Masalah

2.3 Analisa

III REKOMENDASI

Catatan:

- Pengetikan di Kertas A4

- Huruf Time News Roman ukuran 12

- Margin Kiri 4, Kanan-Atas-Bawah 3

- Spasi 1.5

- Halaman Minimal 8 Maksimal 10 halaman

- Dijilid Spiral rangkap 6 (enam)