DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS SALANG
Jalan Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh
Kode Pos 23893 Email : Puskesmas.salang26@gmail.com

No Rekam Medik
Nama pasien L/P
Tanggal lahir
Alamat
TRIASE PASIEN GAWAT
NIK
DARURAT
No.KK
Nama KK
Status UMUM/BPJS
Tanggal : Keluhan utama:
Jam :

TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER

EMERGENT TANDA
PEMERIKSAAN NON FALSE
VITAL URGENT
(Examination) URGENT EMERGENCY
(Vital sign)
Bebas Bebas Bebas
JALAN NAFAS (Airway) (patent) (patent)
Bebas
(patent)
TD :
Frek. Nafas Normal Normal
(RR)
Frek. Nafas
24-32 x/mnt
DEWASA (RR) >32 ……mmHg
x/mnt
Wheezing
Wheezing
Frek. Nafas Wheezing Frek.Nafas Frek.Nafas
PERNAPASAN ANAK > 60x/mnt (RR) < 40 (RR) < 40
(Breathing) Sianosi sentral x/mnt x/mnt
FREK
Frek. Nafas Frek. Nafas Frek nafas Frek.Nafas
NADI:
> 90x/mnt 40-60 x/mnt (RR) 40-60 (RR) < 40
(HR)
Sianosis Tarikan- x/mnt x/mnt
NEO- sentral dinding dada
NATUS …….x/mnt
Frek. Nafas
60-90 x/mnt
Tarikan-
dinding dada
) Normal Normal
Nadi teraba Frek. Nadi
lemah 120-150
PERNA
Frek. Nadi x/mnt (HR)
PASAN
< 50x/mnt
(RR):
(Heart Rate) TD Sistolik >
DEWASA Frek. Nadi 160 mmHg
> 150x/mnt
Pucat (pale) TD Diastolik
……x/mnt
Akral dingin >100 mmHg
(Clammy)
CRT > 2 dtk
Frek Nadi Frek. Nadi Frek. Nadi
SIRKULASI
110-120 60-110 60-110
(Circulation ) Nadi teraba
x/mnt x/mnt x/mnt
lemah
Pucat (pale)
ANAK SUHU
Frek. Nadi
BADAN:
> 120x/mnt
Frek. Nadi
< 60x/mnt
CRT > 2 dtk
Frek Nadi 60 Frek. Nadi Frek. Nadi
…….0C
-100 x/mnt 100-160 100-160
NEO- Nadi teraba lemah
x/mnt x/mnt
NATUS Frek. Nadi
CRT < 3 dtk
< 60x/mnt
CRT > 3 dtk
Resiko jatuh : DOA: Kriteria Isolasi:
Tidak berisiko Tanda kehidupan (-) Batuk >2 minggu
Risiko Rendah Tidak ada denyut nadi Demam (suhu >37,5°C)
Risiko Tinggi Reflek cahaya -/- Riwayat Travelling dari
EKG flat daerah endemic, sebutkan
Jam DOA: …………….. …………..

Petugas Triase

Tanda Tangan & Nama

lengkap